Rolf Müller

Fragen & Antworten zur Abrechnung von Inkontinenzprodukten mit Krankenversicherern

Häufig gestellte Fragen

Wir haben die häufig gestellten Fragen rund um das Thema Abrechnung von Inkontinenzprodukten mit Krankenversicherern aus dem Interview folgend für Sie zusammengetragen:

Rechtlich gesehen müssen wir überhaupt keinen Unterschied vornehmen. Wir dürfen uns das so vorstellen: Eine Anordnung ist fast wie ein Befehl: Der Arzt befiehlt der Pflege was sie machen muss und die Pflege muss Folge leisten.

Die Verordnung ist das Ausfüllen des Rezeptes und ich gehe damit zur Apotheke. Das bemächtigt mich die Produkte zu beziehen und die Krankenversicherung darf es dann vergüten.

In der Vergangenheit war das Material integraler Bestandteil der Leistung.

Mit der KVG Änderung, hat es dann eine Trennung zwischen Material und Leistung gegeben. Und deshalb muss nun die Leistung angeordnet und das Material verordnet werden. Nur wenn wir beides haben, kann die Versicherung auch beides vergüten.

Sie brauchen die Bezeichnung vom Produkt, einen Pharmacode oder eine GTIN Nummer, damit das Produkt eindeutig identifiziert werden kann. Das Pflegematerial wird gemäss MiGeL vergütet. Und die MiGeL ist eine generische Liste. Jeder Leistungserbringer könnte z.B. eine MoliCare anders bezeichnen, und dann weiss die Versicherung nicht was sie vergütet. Darum ist sie darauf angewiesen, dass das Produkt eindeutig identifiziert werden kann. Weiter möchte die Versicherung wissen um welche Menge es sich handelt, wie hoch der Einkaufspreis war und wann man es abgegeben hat.

Im Bereich der Inkontinenz bei den aufsaugenden Produkten geht es um den Schweregrad. Das heisst, die Positionsnummer ist bewohnerorientiert.

Die IVF Hartmann gibt eine MiGeL Position vor, eine Art Empfehlung, für welchen Inkontinenzgrad das Produkt vorgesehen ist, bspw. bei einer schweren oder totalen Inkontinenz. Das Produkt kann aber auch bei einer mittleren Inkontinenz angewendet werden. Das bedeutet, die Versicherung muss wissen welchen Schweregrad die versicherte Person hat. Wenn dann das Pflegeheim oder die Abgabestelle das Produkt verrechnet, dann müssen sie die MiGeL-Position angeben, die zum Bewohner passt und nicht die Nummer, die beim Produkt hinterlegt ist. Immer bewohnerorientiert. Das bedeutet, dass es vorkommen kann, dass das gleiche Produkt mit drei verschiedenen MiGeL Positionsnummern verrechnet werden kann.

Es gibt einige Rückweisungen der Versicherungen, wenn z.B. eine mittlere Inkontinenz auf dem Rezept ausgewiesen ist, das Produkt, welches in Rechnung gestellt wird, bei der Abrechnung aber der schweren oder totalen Inkontinenz zugeordnet ist. Dann sagt die Versicherung: Wir zahlen nicht, weil es kein Rezept für einen schweren oder totalen Schweregrad vorliegt.

Die MiGeL-Position anpassen. Man ist dazu berechtigt und die Versicherung darf es dann vergüten. Einfach die MiGeL-Position des Produktes anpassen, so dass sie zum Schweregrad vom Bewohner passt und nochmals in Rechnung stellen.

Gemäss der Verordnung ist das nicht geregelt. Das kann von Versicherung zu Versicherung unterschiedlich sein. Wichtig in dem Zusammenhang ist, dass man den effektiven Verbrauch in Rechnung stellt und nicht pro Monat oder pro rata einen Fixbetrag. Das was der Bewohner bezieht, kann verrechnet und von der Krankenkasse vergütet werden. In der Einleitung der MiGeL gab es eben eine Anpassung, damit klar ist, dass es kein pauschales Guthaben pro Monat ist, das man zu Gute hat. Sondern, dass der effektive Verbrauch in Rechnung gestellt werden darf. Wenn der HVB (Höchstvergütungsbeitrag) pro Jahr ausgeschöpft ist, gibt es Versicherungen, die weiterhin möchten, dass die Rechnungen an sie gestellt werden. So dass sie transparent sehen, was der Bewohner benötigt. In diesem Fall übernimmt die Versicherung das Inkasso. Andere Versicherungen möchten das Inkassorisiko nicht selbst tragen und sagen, dass die Kosten, die den HVB Pflege übersteigen, direkt dem Bewohner in Rechnung gestellt werden.

Es gilt ab dem Zeitpunkt, auf welchen das Rezept ausgestellt worden ist. Der Schweregrad ist wie ein Rezept vom Arzt und das wird nicht im Vorfeld von der Krankenversicherung geprüft, bevor es freigegeben wird. Sonst müsste jedes Rezept, dass ich von einem Arzt ausgestellt bekomme, bspw. auch für Medikamente, erst von der Krankenkasse geprüft und freigegeben werden, bevor ich in die Apotheke gehen und es dort einlösen könnte. Das ist nicht der Fall. Wir haben das Vertrauensprinzip und das Rezept hat Gültigkeit. Wenn der Arzt das Rezept unterzeichnet, dann wird das seine Richtigkeit haben. Die Krankenkasse kann im Nachgang aber eine Leistungsüberprüfung durchführen. Diese Möglichkeit haben sie immer. Aber das Rezept selbst hat Gültigkeit, ab dem Zeitpunkt, ab dem es unterzeichnet wurde.

Genau, wenn jemand einem Schweregrad «totale Inkontinenz» zugeordnet ist, kann er einen medizinisch begründeten Mehrbedarf geltend machen. Das muss im Vorfeld beantragt werden, bevor die Pauschale des Höchstvergütungsbeitrages ausgeschöpft ist. Ich stelle einen Antrag auf den Mehrbedarf. Dieser muss erst durch die Krankenkasse genehmigt sein, bevor ich diesen geltend machen kann. Hier prüft die Krankenkasse, ob der medizinisch begründete Mehrbedarf vorhanden ist oder nicht. Wenn ja, akzeptieren sie ihn und informieren, welcher Betrag zusätzlich vergütet wird.

Vor der KVG Änderung haben wir sogenannte Pauschalen pro Pflegestufe gehabt. Die sind mit der Einzelfallabrechnung nun weggefallen. Aus meiner Sicht zum Glück. Denn wenn ich mir anschaue, wie sich die Situation und die Herausforderungen in den Heimen verändert: Palliativpflege, Akut- und Übergangspflege, Bewohner kommen zu einem späteren Zeitpunkt in die Heime, es wird alles materialintensiver, da würden Pauschalen der Situation gar nicht gerecht werden. Und es würde immer retrospektiv berechnet. Viele meinen, dass die Pauschale viel einfacher wäre. Es könnte aber sein, dass dies nicht kostendeckend ist, denn heute fehlen uns Daten zur Berechnung der Pauschale. Nun haben wir die Einzelfallabrechnung und in ein paar Jahren hat sich diese so standardisiert, dass sie allgegenwertig ist und sich niemand mehr die Pauschale wünscht. Es kann sein, dass es zu Pauschalen kommt, aber das würde sehr lange dauern. Dafür müssten erst einmal genügend Daten gesammelt werden und ein bestimmter Bereich geschlossen definiert sein, um die Abrechnung zu vereinfachen. Dann wäre es vorstellbar, aber jetzt sollte man sich unbedingt mit der Einzelfallabrechnung auseinandersetzen, weil das im Moment der Standard ist.

Die Krankenversicherung wird eine Einstufung nicht einfach so ablehnen. Sie dürfen eine Leistungsüberprüfung machen und können die Einstufung in Frage stellen. Dann müsste man belegen, dass die mittlere, schwere oder totale Inkontinenz vorliegt. Was eher vorkommt, ist das falsch abgerechnet wird und die Krankenkasse die Vergütung vom Produkt ablehnt, weil auf dem Rezept mittlerer Inkontinenzschweregrad stand und das angewendete Produkt mit totaler in Rechnung gestellt wird. Das lehnt die Krankenkasse ab, weil dem Bewohner die falsche MiGeL-Positionsnummer zugeordnet ist und zwar diejenige vom Produkt und nicht vom verordneten Inkontinenzschweregrad auf dem Rezept.

Nein, der Arzt schätzt im Hier und Jetzt die aktuelle Situation ein und reagiert auch anhand von dieser. Er kann nicht heute das Assessment machen und sagen, dass ein Bewohner vor 2 Wochen eine totale Inkontinenz gehabt hatte. Der Arzt stellt das Rezept mit dem Datum aus, an welchem die Situation beurteilt wurde.

Es muss ersichtlich sein, dass es ein Rezept ist, wer es ausgestellt und unterzeichnet hat, für wen das Rezept ist, sowie die Gültigkeitsdauer. Im Rahmen der MiGeL hat der Bewohner Wahlfreiheit, das heisst das Produkt muss nicht erwähnt sein, aber der Arzt muss den Hinweis des Inkontinenz Schweregrades angeben, dieser ist entscheidend. Somit kann der Bewohner mit seiner Wahlfreiheit selbst entscheiden, welches Produkt für ihn am besten geeignet ist. Selbstverständlich darf die Pflege Unterstützung bieten.

Ich empfehle Ihnen den Newsletter des BAG zu abonnieren, denn dort werden die Änderungen kommuniziert. Zusätzlich empfehle ich Ihnen den Hartmann Easy Newsletter auf unserer Homepage zu abonnieren. Dort fassen wir alle Änderungen zusammen und versuchen sie Ihnen verständlich näher zu bringen.

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