Der Wundverband in der Wundreinigung

Für den Heilungsverlauf jeder Wunde – vor allem bei chronischen Wunden – ist es von entscheidender Bedeutung, wie gut, schnell und schonend es gelingt, die Wunde zu reinigen. Denn nekrotisches Gewebe und Bakterientoxine erhöhen die Infektionsgefahr und prolongieren die Entzündungsphase – die Heilung stagniert.

Ohne Wundreinigung keine Wundheilung

Im Falle einer Verletzung ist der menschliche Organismus in der Lage, verschmutztes, kontaminiertes und abgestorbenes Gewebe (Nekrosen) in einem bestimmten Umfang durch Prozesse der „Autolyse“ zu entfernen.

Bei der Autolyse (von griechisch: lysis = (Selbst) auflösung) handelt es sich um eine Art körpereigenen Reinigungsmechanismus, bei dem zellfremdes Material (z. B. Bakterien) oder zelleignes Material (abgestorbene Körperzellen) mithilfe lysosomaler Enzyme „verdaut“ werden. Ein Beispiel für die lysosomale Verdauung zellfremden Materials ist die Phagozytose, zu der z. B. Leukozyten und Makrophagen im Rahmen der Wundheilungsprozesse während der Entzündungsphase fähig sind. Liegen jedoch grössere Mengen an zellfremdem und / oder zelleigenem Material vor, geraten die körpereigenen Reinigungsmechanismen des autolytischen Débridements an ihre Grenzen und müssen durch adäquate Débridementverfahren von aussen unterstützt werden. Mögliche Verfahren dazu sind das chirurgische, enzymatische und mechanisch / physikalische Débridement.

Phagozytose & Infektabwehr

  • Etwa 2 bis 4 Stunden nach der Verletzung beginnt mit der Entzündungs­reaktion die Einwanderung von Leukozyten – überwiegend neutrophile Granulozyten –, die als sog. Phagozyten (Fresszellen) zur Phagozytose von Detritus (Zellabfall) und Keimen befähigt sind und eine erste Reinigung der Wunde einleiten. 
  • Im Gefolge der Granulozyten wandern etwa 24 Stunden später Monozyten in das Wundgebiet ein, die sich dort zu Makrophagen ausdifferenzieren, die Phagozytose fortsetzen und durch Sezernierung (Absondern) weiterer Zytokine und Wachstumsfaktoren die weitere Wundheilung vorbereiten. 
     
  • Die Leukozyteneinwanderung sistiert innerhalb von ca. 3 Tagen, wenn die Wunde „sauber“ ist.
  • Kommt es jedoch zu einer Infektion, hält die Leukozyteneinwanderung an und die Phagozytose wird verstärkt. Dies führt zu einer Verlängerung der Entzündungsphase und somit zu einer Verzögerung der Wundheilung.
  • Die mit Detritus beladenen Phagozyten und aufgelöstes Gewebe bilden den Eiter. Die Abtötung von Bakterienmaterial im Zellinneren der Phagozyten kann nur mithilfe von Sauerstoff erfolgen, weshalb eine ausreichende Sauerstoffversorgung im Wundgebiet für die Infektabwehr von zentraler Bedeutung ist. 

Ablauf der Phagozytose: Nach der Opsonierung des Fremdkörpers („Schmackhaftmachen“) bewegt sich der Phagozyt zielgerichtet auf den Fremdkörper zu [1] und dockt an ihn an. Im nächsten Schritt umschließt der Phagozyt den Fremdkörper mit sog. Pseudopodien, die eine Vakuole (Phagosom) bilden [2] und mit Lysosomen zum Phagolysosomen, quasi dem „Magen der Zelle“, verschmelzen, in dem dann die „Verdauung“ des Fremdkörpers stattfindet [3].

Warum Wundreinigung so wichtig ist

Jede Wundheilung ist dadurch charakterisiert, dass untergegangenes Gewebe zunächst in katabolen Prozessen abgebaut werden muss, bevor die Gefäss- und Gewebsneubildung stattfinden kann. Wie oben beschrieben, sind dafür zunächst die körpereigenen Abbau- und Reinigungsvorgänge der Autolyse und Phagozytose verantwortlich. Durch zeitgleiche Sezernierung biochemischer Zellen locken sie zudem Zellen für den nachfolgenden Gefäss- und Gewebeaufbau an. Dies bedeutet, dass der Umfang der notwendigen Abbauprozesse direkt mit dem Beginn der Aufbauprozesse, nämlich der Granulationsphase korrespondiert. Die Voraussetzungen für eine physiologisch und zeitgerecht ablaufende Wundheilung liegen deshalb umso günstiger, je weniger Gewebe geschädigt ist und abgeräumt werden muss.

Sind dagegen grössere Mengen an devitalisiertem Gewebe, an Belägen, Eiter und Exsudat vorhanden, wie dies bei chronischen Wunden in der Regel der Fall ist, ergeben sich folgende Auswirkungen: Der Einstrom von Entzündungszellen wie neutrophilen Granulozyten und Makrophagen in das Wundgebiet hält an. Diese wiederum sezernieren entzündungsfördernde Zytokine, die ihrerseits synergistisch die Produktion vor allem von Matrix Metalloproteasen (MMP) steigern. Proteasen sind spezielle Enzyme, die andere Enzyme an spezifischen Stellen spalten oder ein Protein von den Enden her abbauen. Die Aufgabe von MMP ist es, beschädigte und avitale Bestandteile der extrazellulären Matrix – ein von den Zellen selbst produziertes Netzwerk – abzubauen.

Wenn nun jedoch bei chronischen Wunden der Einstrom von Granulozyten und Makrophagen in das Wundgebiet durch die fortdauernde Gewebeschädigung anhält, werden entzündungsfördernde Zytokine im Übermass freigesetzt, was auch zur überschiessenden Produktion von MMP führt. Der Überschuss an MMP-Aktivität ist deshalb so kritisch, weil neugebildete Bindegewebsanteile wie Fibronektin und Kollagen gleich wieder abgebaut werden können. Das Gleichgewicht von Gewebeaufbau und -abbau verschiebt sich in den chronischen Wunden zugunsten des Abbaus, die Heilung stagniert.

Zusätzlich wird die Wirkung von Wachstumsfaktoren durch die im Überschuss vorhandenen Matrixmetalloproteasen beeinträchtigt. Dies ist eine weitere Ursache dafür, dass die Wundheilungskaskade nicht fortgesetzt werden kann, weil die Mediatoren für die entsprechende Stimulation fehlen. Die Entzündung bleibt bestehen (persistiert).

Gleichzeitig infiltrieren toxische Zerfallsprodukte von Gewebe und auch Bakterien das umliegende Wundgebiet, was einen weiteren Gewebsuntergang zur Folge hat und die Chronizität der Wunde unterhält.

Darüber hinaus stellt das nekrotische Gewebe einen idealen Nährboden für Keime dar, sodass mit zunehmen der Nekrosenbildung die Wahrscheinlichkeit einer Wundinfektion steigt, die wiederum als die schwerste Wundkomplikation gravierende Störungen im Heilungsverlauf zur Folge haben und sogar lebensbedrohliche Formen annehmen kann.

Es kann also nicht abgewartet werden, wie gut oder schlecht der betroffene Organismus mit dieser Konstellation fertig wird. Vielmehr sind die körpereigenen Reinigungsmechanismen der Autolyse durch externe Intervention, nämlich mit einem adäquaten Débridement zu unterstützen.

Wichtiges zum Débridement

Als Débridement – umgangssprachlich auch Wundtoilette – bezeichnet man die Sanierung des Wundbettes durch Entfernen nekrotischen und kontaminierten Gewebes, fibrinöser Beläge, Fremdkörpern und keimbelasteten Exsudats. Dem Begriff liegt das französische Wort „débrider“ für „abzäumen“ zugrunde, das medizinisch die Bedeutung von „einschneiden“ hat.

Vorrangiges Ziel des Débridements ist eine saubere, übersichtliche und gut durchblutete Wunde, damit die Heilung in Gang kommen kann.

Es soll aber auch eine sichere Wundbeobachtung möglich werden, um eventuell auftretende Komplikationen frühzeitig zu erkennen.

Durch die Entfernung kontaminierten oder infizierten Gewebes kann zudem eine Sekundärinfektion gesunden Gewebes bzw. das Fortschreiten einer Infektion verhindert werden, die sich andernfalls zu einer lebensbedrohenden Sepsis ausweiten könnte.

Im Falle der chronischen Wunde gilt noch eine besondere Zielsetzung: Hier soll ein Débridement im Idealfall dazu beitragen, pathophysiologische Wundverhältnisse in ein möglichst physiologisches Wundmilieu zu überführen.

Unabhängig davon, welches Débridement-Verfahren bei chronischen Wunden zur Anwendung kommt, müssen gleichzeitig Blutversorgung und Mikrozirkulation im betroffenen Hautgebiet weitestgehend normalisiert werden, um die defizitäre nutritive Situation zu beheben, die zum Gewebsuntergang geführt hat. Praktisch bedeutet dies ein kausaltherapeutisches Vorgehen, d. h. die ulkus auslösenden Ursachen sind exakt zu diagnostizieren und adäquat zu behandeln (siehe Tabelle).

Das chirurgische Débridement

Das Verfahren bedeutet die Exzision bzw. das Abtragen von Nekrosen mithilfe von Skalpell, Kürette, Schere, scharfem Löffel oder Laser. Es wird als die schnellste und effektivste Methode des Débridements bewertet, weil „schlagartig“ alles aus der Wunde entfernt wird, was die Entzündungsprozesse unterhält.

Kann gleichzeitig die Mikrozirkulation angeregt werden, wird die chronische Wunde durch das chirurgische Débridement annähernd in den Zustand einer akuten, sauberen Wunde überführt, womit sich die Heilungschancen deutlich verbessern.

Allerdings sind gerade bei chronischen Wunden, die in der Mehrzahl multimorbide Alterspatienten betreffen, vielfältige Kontraindikationen gegeben, beispielsweise bei einer Marcumar- bzw. Heparintherapie, bei Fieber, Stoffwechselentgleisungen usw. Nicht selten verweigern aber auch die Patienten die Einwilligung zum chirurgischen Débridement. Dann stellen das mechanisch / physikalische Débridement mithilfe der feuchten Wundbehandlung zur Nekrosenaufweichung und -ablösung und ggf. ein enzymatisches Débridement die Alternativen dar.

Kausaltherapien bei häufigen Ulzera

Ulcus cruris venosum

Kompressionsverband
_____________________________________________________________
Massnahmen der Venenchirurgie

Ulcus cruris arteriosum

Revaskulierung durch gefässchirurgische
Verfahren sowie medikamentöse Therapie 
_____________________________________________________________
allgemeine Durchblutungsförderung z. B.
Gefässtraining, Beintieflage 
_____________________________________________________________
Risikofaktoren für PAVK ausschalten, z. B. Blutdruck senken,
Rauchen und Alkoholkonsum meiden

Diabetisches Ulkus (neuropathisch) 

Diabetisches Ulkus (neuropathisch)
____________________________________________________________
vollständige Druckentlastung bis zur Abheilung
(Gehhilfen, Rollstuhl, Spezialschuhe, Bettruhe) 
____________________________________________________________
normnahe Blutzuckereinstellung 

Dekubitus  vollständige Druckentlastung bis zur Abheilung 
Tabelle nach HARTMANN medical edition „Wunde und Wundbehandlung“

Durchführung im OP: Ein chirurgisches Débridement unter OP-Bedingungen und Anästhesie erlaubt eine radikale Nekrosenentfernung bei sicherer Blutstillung und ohne Schmerzen für den Patienten. Die Durchführung im OP ist angezeigt,

  • wenn ein umfangreiches Débridement sowohl bei akuten als auch bei chronischen Wunden vorgenommen werden muss,
  • wenn noch nicht feststeht, wie weit in die Tiefe gegangen werden muss,
  • wenn infizierte Knochen zu resezieren sind,
  • wenn das zu entfernende Gewebe in der Nähe eines lebenswichtigen Organs liegt und
  • wenn dringlich schwere Infektionen (Sepsis) bekämpft werden müssen.

Durchführung ambulant bzw. am Krankenbett: Bei weniger problembelasteten Wunden wird das chirurgische oder auch scharfe Débridement vielfach ambulant bzw. am Krankenbett durchgeführt. Die Vorgehensweise orientiert sich dabei an einem gut vorbereiteten operativen Eingriff mit Patientenaufklärung und Einholung seines Einverständnisses. Es darf keineswegs zu einem „Rumschnipseln“ an der Wunde mit ungeeigneten Instrumenten führen.

Als chirurgische Instrumente zur Nekrosenabtragung kommen Skalpell, Kürette, Schere oder ein scharfer Löffel in Betracht. Vorzuziehen ist möglichst ein Skalpell, weil damit am selektivsten gearbeitet werden kann und gesundes Gewebe nicht traumatisiert wird. Bei Verwendung von Scheren und scharfen Löffeln, die nicht selten stumpf sind, kann eine Quetschung gesunden Gewebes nicht ausgeschlossen werden. Deshalb ist unbedingt darauf zu achten, dass der scharfe Löffel auch wirklich „scharf“ ist.

Zur Stillung von Blutungen sind mit Kochsalzlösung getränkte Tupfer bzw. kleine Klemmen bereitzuhalten. Des Weiteren ist für eine sichere Schmerzausschaltung zu sorgen, entweder mit Analgetika, i. m. oder i. v. verabreicht, medikamentös analog des weltweit anerkannten WHO-Stufenschemas oder als problemlosere Alternative mit lokalanästhesierenden Cremes, die um den Wundrand und auf die Wundfläche aufgetragen werden. Sowohl bei der Gabe eines Analgetikums als auch beim Lokalanästhetikum ist der Zeitraum bis zum Wirkungseintritt zu beachten, weshalb die Präparate mindestens 45 Minuten vorher verabreicht werden müssen. Dies erfordert insbesondere in der ambulanten Wundversorgung eine gute Planung, ist aber zum Wohle des Patienten unabdingbar.

Wichtige Débridement-Verfahren im Überblick

[1/2] Das chirurgische Débridement unter OP-Bedingungen und Anästhesie ist vor allem bei grossen, problembelasteten Wunden angezeigt, kann aber unter sterilen Bedingungen auch ambulant bzw. am Krankenbett durchgeführt werden. 
[3] Unerlässlich beim ambulanten chirurgischen Débridement ist eine ausreichende Schmerzausschaltung z. B. mithilfe einer lokal-anästhesierenden Creme. 
[4] Beim enzymatischen Débridement ist zu beachten, dass die Enzyme auch gesundes Gewebe reizen können, weshalb die Herstelleranweisungen sorgfältig zu beachten sind. 
[5] Die sog. Biochirurgie mit Maden ist zwar wirkungsvoll, aber die Patientenakzeptanz war gering. Daher werden jetzt Maden in einem Polyesterbeutel aufgelegt. 
[6] Die sanfte Reinigung beim mechanisch / physikalischen Débridement mithilfe feuchter Wundbehandlung und hydroaktiver Wundauflagen hingegen wird zumeist gut akzeptiert.

Das enzymatische Débridement

Beim enzymatischen Débridement erfolgt die Ablösung von Fibrinbelägen und Nekrosen durch verschiedene Enzyme, die in entsprechender Präparatezubereitung auf die Wunde aufgebracht werden. Ein enzymatisches Débridement kann angezeigt sein bei Wunden in Bereichen mit geringer Hautdicke (z. B. Gelenke, Handrücken), wo ein chirurgisches Débridement nur schwer durchzuführen ist,

  • bei Patienten, für die die Belastungen durch ein chirurgisches Débridement zu gross sind (z. B. bei schweren Brandverletzungen oder bei hochbetagten Menschen),
  • zur Auflösung restlicher oberflächlicher, dünner nekrotischer Schichten, die chirurgisch nicht oder nur sehr schwer zu entfernen sind, und
  • bei schmierigen, nekrotischen Belägen ohne ausgeprägte Nekrosenkappen.

Die Methode ist weniger selektiv als das chirurgische Débridement, da die Enzyme auch gesundes Gewebe reizen können. Ebenso kann es mitunter zu unerwünschten Wirkungen wie Fieber oder Leukozytose kommen.

Grundsätzlich sind bei der Anwendung von Enzympräparaten die Herstelleranweisungen sorgfältig einzuhalten, um eine indikationsgerechte Applikation sicherzustellen. Für die Präparate ist auch eine ärztliche Verordnung erforderlich.

Ein weiteres Reinigungsverfahren, bei dem Enzyme eine Rolle spielen, ist die sog. Biochirurgie mit Maden. Speziell gezüchtete Larven der Fliegenspezies Lucillia sericata werden in einem BioBag (Polyesterbeutel) auf die Wunde aufgesetzt und beginnen hier mit ihrer Art des Débridements: Die Maden, die sich vorwiegend von nekrotischem Gewebe ernähren, scheiden auf der Wunde enzymhaltige Verdauungssäfte aus, die das nekrotische Gewebe andauen und verflüssigen. Dieses verflüssigte Gemisch wird von den Maden aufgesaugt und weiter verdaut, wobei sie das Hundertfache ihres Gewichts zunehmen können und dann durch frische Maden ersetzt werden müssen. Die Wundreinigung mithilfe von Maden wird in der Regel in der Klinik durchgeführt.

Mechanisch / physikalisches Débridement

Physikalisches Débridement bedeutet, Nekrosen und fibrinöse Beläge mithilfe von feuchten Wundverbänden aufzuweichen und abzulösen bzw. durch die feuchte Wundbehandlung so vorzubereiten, dass sie sich gegebenenfalls durch ein scharfes Débridement leichter abtragen lassen. Zugleich wird mit dem Verfahren eine Keimreduzierung erreicht, da die meisten heute zur Verfügung stehenden hydroaktiven Wundauflagen einen sicheren Keimeinschluss im Saugkörper gewährleisten.

Teil des physikalischen Débridements sind auch Wundspülungen, die die Reinigung der chronischen Wunde wirkungsvoll unterstützen und die Keimbesiedelung ebenfalls signifikant reduzieren können. Hingegen werden Fussbäder bei Fuss- und Beinulzera wegen des hohen Risikos der Keimverschleppung und der Infektionsgefahr kontrovers diskutiert und gelten heute als obsolet.

Wundreinigung mithilfe hydroaktiver Wundauflagen

Der Einsatz hydroaktiver Wundauflagen – nunmehr seit Jahrzehnten bewährt und Standard in der Behandlung sekundär heilender, akuter und chronischer Wunden – hat positive Auswirkungen auf alle Phasen der Wundheilung und insbesondere auf die Reinigungsphase: Hydroaktive Wundauflagen saugen keimbelastetes Exsudat ab, fördern durch die Zufuhr von Feuchtigkeit das Ablösen von Belägen und schaffen insgesamt ein physiologisches, zellschonendes Mikroklima, das die körpereigenen, autolytischen Reinigungsmechanismen wieder anregt und effizient fördert. Des Weiteren kann durch das feuchte Wundmilieu eine Inaktivierung immunkompetenter Zellen vermieden werden.

Die feuchte Wundbehandlung gilt als selektiv, da nur devitalisiertes Gewebe aufgeweicht und abgeräumt wird. Gesundes Gewebe wird nicht traumatisiert. Zudem ist die Methode sicher und „nebenwirkungsfrei“ und in allen medizinischen Bereichen einfach durchzuführen, so zum Beispiel auch in der Wundbehandlung in der häuslichen Pflege.

Von besonderer Bedeutung ist auch, dass die Wundpatienten durch die feuchte Wundbehandlung vielfach eine Linderung der Wundschmerzen angeben. Da hydroaktive Wundauflagen atraumatische Eigenschaften haben, d. h. nicht mit der Wunde verkleben, ermöglichen sie ausserdem einen für den Patienten schmerzarmen Verbandwechsel.

Die Wundreinigung mit HydroClean zeigen die beiden Beispiele. [1/2] Bei einem Dekubitus Kategorie III am linken Trochanter ist die Wunde nach vier Wochen bis auf geringe Fibrinbeläge sauber. [3/4] Auch bei diesem Ulcus cruris venosum ist die Reinigung deutlich sichtbar.

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