Der Wundverband in der Wundreinigung

Als Débridement – umgangssprachlich auch Wundtoilette – bezeichnet man die Sanierung des Wundbettes durch Entfernen nekrotischen und kontaminierten Gewebes, fibrinöser Beläge, Fremdkörpern und keimbelasteten Exsudats. Dem Begriff liegt das französische Wort „débrider“ für „abzäumen“ zugrunde, das medizinisch die Bedeutung von „einschneiden“ hat.

Vorrangiges Ziel des Débridements ist eine saubere, übersichtliche und gut durchblutete Wunde, damit die Heilung in Gang kommen kann.

Es soll aber auch eine sichere Wundbeobachtung möglich werden, um eventuell auftretende Komplikationen frühzeitig zu erkennen.

Durch die Entfernung kontaminierten oder infizierten Gewebes kann zudem eine Sekundärinfektion gesunden Gewebes bzw. das Fortschreiten einer Infektion verhindert werden, die sich andernfalls zu einer lebensbedrohenden Sepsis ausweiten könnte.

Im Falle der chronischen Wunde gilt noch eine besondere Zielsetzung: Hier soll ein Débridement im Idealfall dazu beitragen, pathophysiologische Wundverhältnisse in ein möglichst physiologisches Wundmilieu zu überführen.

Unabhängig davon, welches Débridement-Verfahren bei chronischen Wunden zur Anwendung kommt, müssen gleichzeitig Blutversorgung und Mikrozirkulation im betroffenen Hautgebiet weitestgehend normalisiert werden, um die defizitäre nutritive Situation zu beheben, die zum Gewebsuntergang geführt hat. Praktisch bedeutet dies ein kausaltherapeutisches Vorgehen, d. h. die ulkus auslösenden Ursachen sind exakt zu diagnostizieren und adäquat zu behandeln (siehe Tabelle).

Das Verfahren bedeutet die Exzision bzw. das Abtragen von Nekrosen mithilfe von Skalpell, Kürette, Schere, scharfem Löffel oder Laser. Es wird als die schnellste und effektivste Methode des Débridements bewertet, weil „schlagartig“ alles aus der Wunde entfernt wird, was die Entzündungsprozesse unterhält.

Kann gleichzeitig die Mikrozirkulation angeregt werden, wird die chronische Wunde durch das chirurgische Débridement annähernd in den Zustand einer akuten, sauberen Wunde überführt, womit sich die Heilungschancen deutlich verbessern.

Allerdings sind gerade bei chronischen Wunden, die in der Mehrzahl multimorbide Alterspatienten betreffen, vielfältige Kontraindikationen gegeben, beispielsweise bei einer Marcumar- bzw. Heparintherapie, bei Fieber, Stoffwechselentgleisungen usw. Nicht selten verweigern aber auch die Patienten die Einwilligung zum chirurgischen Débridement. Dann stellen das mechanisch / physikalische Débridement mithilfe der feuchten Wundbehandlung zur Nekrosenaufweichung und -ablösung und ggf. ein enzymatisches Débridement die Alternativen dar.

Durchführung im OP: Ein chirurgisches Débridement unter OP-Bedingungen und Anästhesie erlaubt eine radikale Nekrosenentfernung bei sicherer Blutstillung und ohne Schmerzen für den Patienten. Die Durchführung im OP ist angezeigt,

• wenn ein umfangreiches Débridement sowohl bei akuten als auch bei chronischen Wunden vorgenommen werden muss,
• wenn noch nicht feststeht, wie weit in die Tiefe gegangen werden muss,
• wenn infizierte Knochen zu resezieren sind,
• wenn das zu entfernende Gewebe in der Nähe eines lebenswichtigen Organs liegt und
• wenn dringlich schwere Infektionen (Sepsis) bekämpft werden müssen.

Durchführung ambulant bzw. am Krankenbett: Bei weniger problembelasteten Wunden wird das chirurgische oder auch scharfe Débridement vielfach ambulant bzw. am Krankenbett durchgeführt. Die Vorgehensweise orientiert sich dabei an einem gut vorbereiteten operativen Eingriff mit Patientenaufklärung und Einholung seines Einverständnisses. Es darf keineswegs zu einem „Rumschnipseln“ an der Wunde mit ungeeigneten Instrumenten führen.

Als chirurgische Instrumente zur Nekrosenabtragung kommen Skalpell, Kürette, Schere oder ein scharfer Löffel in Betracht. Vorzuziehen ist möglichst ein Skalpell, weil damit am selektivsten gearbeitet werden kann und gesundes Gewebe nicht traumatisiert wird. Bei Verwendung von Scheren und scharfen Löffeln, die nicht selten stumpf sind, kann eine Quetschung gesunden Gewebes nicht ausgeschlossen werden. Deshalb ist unbedingt darauf zu achten, dass der scharfe Löffel auch wirklich „scharf“ ist.

Zur Stillung von Blutungen sind mit Kochsalzlösung getränkte Tupfer bzw. kleine Klemmen bereitzuhalten. Des Weiteren ist für eine sichere Schmerzausschaltung zu sorgen, entweder mit Analgetika, i. m. oder i. v. verabreicht, medikamentös analog des weltweit anerkannten WHO-Stufenschemas oder als problemlosere Alternative mit lokalanästhesierenden Cremes, die um den Wundrand und auf die Wundfläche aufgetragen werden. Sowohl bei der Gabe eines Analgetikums als auch beim Lokalanästhetikum ist der Zeitraum bis zum Wirkungseintritt zu beachten, weshalb die Präparate mindestens 45 Minuten vorher verabreicht werden müssen. Dies erfordert insbesondere in der ambulanten Wundversorgung eine gute Planung, ist aber zum Wohle des Patienten unabdingbar.

Beim enzymatischen Débridement erfolgt die Ablösung von Fibrinbelägen und Nekrosen durch verschiedene Enzyme, die in entsprechender Präparatezubereitung auf die Wunde aufgebracht werden. Ein enzymatisches Débridement kann angezeigt sein bei Wunden in Bereichen mit geringer Hautdicke (z. B. Gelenke, Handrücken), wo ein chirurgisches Débridement nur schwer durchzuführen ist,

• bei Patienten, für die die Belastungen durch ein chirurgisches Débridement zu gross sind (z. B. bei schweren Brandverletzungen oder bei hochbetagten Menschen),
• zur Auflösung restlicher oberflächlicher, dünner nekrotischer Schichten, die chirurgisch nicht oder nur sehr schwer zu entfernen sind, und
• bei schmierigen, nekrotischen Belägen ohne ausgeprägte Nekrosenkappen.

Die Methode ist weniger selektiv als das chirurgische Débridement, da die Enzyme auch gesundes Gewebe reizen können. Ebenso kann es mitunter zu unerwünschten Wirkungen wie Fieber oder Leukozytose kommen.

Grundsätzlich sind bei der Anwendung von Enzympräparaten die Herstelleranweisungen sorgfältig einzuhalten, um eine indikationsgerechte Applikation sicherzustellen. Für die Präparate ist auch eine ärztliche Verordnung erforderlich.

Ein weiteres Reinigungsverfahren, bei dem Enzyme eine Rolle spielen, ist die sog. Biochirurgie mit Maden. Speziell gezüchtete Larven der Fliegenspezies Lucillia sericata werden in einem BioBag (Polyesterbeutel) auf die Wunde aufgesetzt und beginnen hier mit ihrer Art des Débridements: Die Maden, die sich vorwiegend von nekrotischem Gewebe ernähren, scheiden auf der Wunde enzymhaltige Verdauungssäfte aus, die das nekrotische Gewebe andauen und verflüssigen. Dieses verflüssigte Gemisch wird von den Maden aufgesaugt und weiter verdaut, wobei sie das Hundertfache ihres Gewichts zunehmen können und dann durch frische Maden ersetzt werden müssen. Die Wundreinigung mithilfe von Maden wird in der Regel in der Klinik durchgeführt.

Physikalisches Débridement bedeutet, Nekrosen und fibrinöse Beläge mithilfe von feuchten Wundverbänden aufzuweichen und abzulösen bzw. durch die feuchte Wundbehandlung so vorzubereiten, dass sie sich gegebenenfalls durch ein scharfes Débridement leichter abtragen lassen. Zugleich wird mit dem Verfahren eine Keimreduzierung erreicht, da die meisten heute zur Verfügung stehenden hydroaktiven Wundauflagen einen sicheren Keimeinschluss im Saugkörper gewährleisten.

Teil des physikalischen Débridements sind auch Wundspülungen, die die Reinigung der chronischen Wunde wirkungsvoll unterstützen und die Keimbesiedelung ebenfalls signifikant reduzieren können. Hingegen werden Fussbäder bei Fuss- und Beinulzera wegen des hohen Risikos der Keimverschleppung und der Infektionsgefahr kontrovers diskutiert und gelten heute als obsolet.

Der Einsatz hydroaktiver Wundauflagen – nunmehr seit Jahrzehnten bewährt und Standard in der Behandlung sekundär heilender, akuter und chronischer Wunden – hat positive Auswirkungen auf alle Phasen der Wundheilung und insbesondere auf die Reinigungsphase: Hydroaktive Wundauflagen saugen keimbelastetes Exsudat ab, fördern durch die Zufuhr von Feuchtigkeit das Ablösen von Belägen und schaffen insgesamt ein physiologisches, zellschonendes Mikroklima, das die körpereigenen, autolytischen Reinigungsmechanismen wieder anregt und effizient fördert. Des Weiteren kann durch das feuchte Wundmilieu eine Inaktivierung immunkompetenter Zellen vermieden werden.

Die feuchte Wundbehandlung gilt als selektiv, da nur devitalisiertes Gewebe aufgeweicht und abgeräumt wird. Gesundes Gewebe wird nicht traumatisiert. Zudem ist die Methode sicher und „nebenwirkungsfrei“ und in allen medizinischen Bereichen einfach durchzuführen, so zum Beispiel auch in der Wundbehandlung in der häuslichen Pflege.

Von besonderer Bedeutung ist auch, dass die Wundpatienten durch die feuchte Wundbehandlung vielfach eine Linderung der Wundschmerzen angeben. Da hydroaktive Wundauflagen atraumatische Eigenschaften haben, d. h. nicht mit der Wunde verkleben, ermöglichen sie ausserdem einen für den Patienten schmerzarmen Verbandwechsel.