Strategien für ein sicheres Exsudatmanagement

Teil 1: Definition & Bedeutung für die Wundheilung

Die Anforderungen an ein sicheres Exsudatmanagement, das die Wundheilung fördert und Lebensqualität Betroffener verbessert, sind hoch.
Wichtig sind deshalb fundiertes Basiswissen und praktisches Know-how, aber auch gute Kenntnisse der Materialien zum Exsudatmanagement. 
 

Definition von Wundexsudat

Zu den umgangssprachlicheren Bezeichnungen für Wundexsudat gehören „Wundwasser“ und „Wundflüssigkeit“ (WUWHS, 2007). Mit Bezugnahme auf ein erst jetzt neu veröffentlichtes Konsensusdokument wird Exsudat wie folgt definiert: „Abgesonderte Materie, insbesondere das aus Serum, Fibrin und weissen Blutkörperchen bestehende Material, welches in eine oberflächliche Läsion oder entzündliche Zone abgegeben wird“ [2]

Exsudatbildung und -zusammensetzung


Durch die Entzündungsprozesse im betroffenen Wundgebiet kommt es zur verstärkten Bildung von Wundexsudat, das aus dem Blut in das Interstitium (Raum zwischen Geweben und Zellen) abgeschieden wird. Es enthält die verschiedensten Bestandteile, die für den Prozess der Wundheilung essenziell sind, wie beispielsweise Wasser, Fibrin, Glucose, Immunzellen (z. B. Lymphozyten, Makrophagen, Thrombozyten), Proteine (z. B. Albumin, Fibrinogen, Globuline), Wachstumsfaktoren und Proteasen (proteinabbauende Enzyme), aber auch metabolische Abfallprodukte, Mikroorganismen und Wunddebris / abgestorbene Zellen [4,5,6,7,8].
 

Bedeutung von Wundexsudat für die Heilung

Bei Wunden, die natürlich die Stadien der Wundheilung durchlaufen, unterstützt Exsudat den Heilungsprozess durch folgende Mechanismen:

  • Gewährleistung eines feuchten Wundmilieus
  • Ermöglicht die Diffusion von Immunmediatoren und Wachstumsfaktoren über das Wundbett
  • Funktion als Medium für die Migration gewebereparierender Zellen über das Wundbett
  • Bereitstellung essenzieller Nährstoffe für den Zellstoffwechsel
  • Förderung der Separation toten oder geschädigten Gewebes (Autolyse) [9,10]

Auch eine ausreichende Menge Wundexsudat spielt bei der Wundheilung eine große Rolle. Denn: Wunden mit feuchtem Wundmilieu heilen schneller als Wunden, die austrocknen und verkrusten [11]. Es wurde festgestellt: Feuchte Wunden heilen nachweislich zwei- bis dreimal schneller als trockene [12].
 

Probleme durch übermässige Produktion von Wundexsudat [10,17,45]

  • Nässen und Flecken
  • Übler Geruch
  • Erhöhte Infektionsgefahr
  • Häufige Verbandwechsel
  • Beschwerden / Schmerzen
  • Proteinverlust und Flüssigkeits- /Elektrolytungleichgewicht
  • Schäden an der Haut um die Wunde herum, z.B. Mazeration und Erosionen
  • Wundausdehnung
  • Psychosoziale Auswirkungen

Auswirkungen von übermässiger bzw. unzureichender Exsudatproduktion

Wie die Box oben zeigt, kann übermässige Exsudatproduktion die verschiedensten Auswirkungen haben, die Patienten schwer belasten, aber auch für Pflegefachkräfte eine große Herausforderung sein. Besonders ist auf den signifikanten Proteinverlust durch eine starke Exsudatproduktion hinzuweisen. Beispielsweise schätzt man, dass ein Patient mit einem Dekubitus der Kategorie / des Stadiums IV (Gewebe- / Strukturverlust auf allen Ebenen) Protein in der Größenordnung von 90-100 g / Tag mit dem Exsudat verlieren kann [50]

Eine unzureichende Exsudatproduktion kann das autolytische Débridement, das nur im feuchten Wundmilieu ablaufen kann, verzögern und somit der Heilung im Weg stehen [10]. Zudem ist bei geringer Exsudatproduktion das Risiko gross, dass die Wundauflage mit der Wunde verklebt. Bei der Verbandabnahme kommt es dann zum „Zellstripping“ d.h. neugebildete Zellen werden mit dem Verband abgerissen, was für den Patienten sehr schmerzhaft ist.Im nächsten Wund-Newsletter widmen wir uns beim Fokusthema «Exsudatmanagement» der Frage, welche Faktoren Einfluss auf die Exsudatproduktion haben.

Teil 2: Einflussfaktoren auf die Exsudatproduktion

Die Bildung von Wundexsudat ist ein komplexer Prozess, der von vielen Faktoren abhängig ist: Wundätiologie, Wundheilungphase,
Wundgrösse, -tiefe und -position sowie Begleiterkrankungen, Komplikationen und andere Faktoren. 

  • Wundätiologie
    Manche Wundtypen neigen eher dazu, zu viel bzw. zu wenig Exsudat zu produzieren. Zu grosse Exsudatmengen treten auf bei chronisch venösen Unterschenkelgeschwüren, dehiszierten chirurgischen Wunden, bösartig wuchernden Wunden, Verbrennungen, entzündlichen Geschwüren, z. B. rheumatoide Geschwüre, Pyoderma gangraenosum oder Hauttransplantatstellen. Geringe Exsudatmengen zeigen eher ischämische / arterielle Wunden und neuropathische diabetische Fußgeschwüre [13,14,15,16].
     
  • Wundheilungsphase
    Heilt die Wunde komplikationslos, reduziert sich die Exsudatmenge entsprechend der Wundheilungsphasen. Sie ist am grössten in der exsudativen Phase (Reinigungsphase) und geht normalerweise mit fortschreitender Heilung zurück [17].
     
  • Wundgrösse, -tiefe und -position
    Grössere und tiefere Wunden können mehr Exsudat produzieren, ebenso Wunden an Auflagestellen, beispielsweise am Unterschenkel [18].
     
  • Begleiterkrankungen, Komplikationen und andere Faktoren
    Es gibt viele weitere Gründe für eine vermehrte oder verringerte Exsudatproduktion (siehe Tabelle). So hängt beispielsweise eine vermehrte Exsudatproduktion oft mit Faktoren zusammen, die zu Entzündungen führen (z. B. Infektion) oder zu einem generalisierten / lokalisierten Ödem (z. B. Veneninsuffizienz, lymphatische Erkrankungen).

Einflussfaktoren auf die Exsudatproduktion [nach 10,17,20,22]

 

FaktortypBeispiele für erhöhte ExsudatproduktionBeispiele für verringerte Exsudatproduktion
WundheilungsstadiumEntzündliches Stadium normaler WundheilungGegen Ende des Heiliungsprozesses
Lokale Faktoren 
  • Wundinfektion / Biofilm, Entzündung oder Trauma z.B. chirurgisches Debridement)
  • Fremdkörper im Wundbett
  • Ödem in der Nähe der Wunde – z.B. durch Veneninsuffizienz, Obstruktion der Vena cava, lymphatische Dysfunktion / Lymphödem
  • Wundtasche
  • Wundbettfistel* – z.B. Harnwege, enterisch, lymphatisch oder Gelenkhöhle
  • Tumor
 
 
  • Wunden mit trockenem Schorf
  • Ischämie an der Wundstelle
 
Systemische Faktoren 
  • Stauungsinsuffizienz des Herzens, der Nieren oder der Leber
  • Infektion / Entzündung
  • Endokrine Erkrankung
  • Systemische Medikation – z.B. Calciumkanalblocker, nicht­steroidale Antirheumatika (NSAR), Steroide, Glitazone
  • Adipositas
  • Flüssigkeitsüberschuss bei intravenöser Therapie
  • Mangelernährung
  • Steigendes Alter
  • Niedrige Serumalbuminwerte
  • Erhöhtes C-reaktives Protein (CRP)
 
 
  • Flüssigkeitsmangel (Dehydratation)
  • Hypovolämischer Schock
  • Mikroangiopathie
 
Praktische Faktoren 
  • Position der Wunde – z. B. an einer Auflageposition, beispielsweise an den Beinen oder am Kreuzbein
  • Hitze
  • Begrenzte Bereitschaft oder Fähigkeit des Patienten zur Kooperation in der pharmakologischen oder nicht-pharmakologischen Behandlung
  • Unangemessener Verband / falsche Hilfsmittel / Intervention**
 
 
  • Unangemessener Gebrauch von Verbandmaterial / Hilfsmittel oder Interventionen**
 

* Flüssigkeit aus einer Fistel im Wundbett ist kein Wundexsudat. Aus praktischen Gründen werden aber Exsudat und Fistelfeuchtigkeit oft zusammen behandelt. 
** Eine offenbare Steigerung oder Reduktion der Exsudatproduktion im Zusammenhang mit unangemessenem Verband/falscher Hilfsmittel/Intervention spiegelt eventuell nicht das wider, was tatsächlich in der Wunde vor sich geht.
 

Teil 3:  Beurteilung des Exsudats

Eine Untersuchung des Verbandes oder der Vorrichtung vor dem Entfernen der Wunde und noch einmal nach dem Entfernen liefert wertvolle Informationen über die Beschaffenheit und die Leistung des Verbandes / der Vorrichtung [10].

Beurteilung des Exsudats

Folgende Kriterien sollten beurteilt werden:

  • Wirksamkeit des aktuellen Exsudatmanagements / der Wundauflage / Vorrichtung
  • Art, Farbe und Konsistenz
  • Umfang / Menge
  • Geruch
     

Vor dem Entfernen

  • Hinweise auf ein Leck/Durchnässen in die Kleidung des Patienten, in die Bettwäsche, den Kompressionsverband, in die Schuhe, sekundäres/primäres Verbandmaterial
  • Modifikationen durch den Patienten, z.B. Gebrauch von Kunststoffbeuteln oder zusätzlichem saugfähigem Material 
  • Vorliegen von üblem Geruch
  • Komfort und Anpassungsfähigkeit der Wundauflage/Vorrichtung
  • Fixation der Wundauflage z.B. Typ, Sicherheit und Zuverlässigkeit der Fixationsversiegelung, Hinweise auf Hautschäden durch die Fixation
     

 

Nach dem Entfernen [10]

  • Farbe, Konsistenz und Geruch des Exsudats am/im Verband oder in der Vorrichtung
  • Exsudatvolumen, falls eine Sammelvorrichtung verwendet wurde 
  • Feuchtigkeit/Sättigung der Wundauflage

Der Typ, die Farbe und Konsistenz (Viskosität) können nützliche Indikatoren für das Stadium der Heilung und mögliche Probleme sein (siehe Tabelle).
 

Beurteilung Exsudatmenge

Zu viel oder zu wenig Exsudat kann die Heilung verzögern. Deshalb muss das Fachpersonal in der Lage sein, festzustellen, ob die von einer Wunde produzierte Exsudatmenge normal ist, zu gering oder zu gross und vor allem, ob sich diese seit der letzten Beurteilung verändert hat. Allerdings gestaltet sich die Bestimmung und Klassifizierung der Exsudatmenge auf objektive und bedeutsame Weise schwierig, es sei denn, es wird eine Unterdruck-Wundtherapie (NPWT) mit Sammelbehälter angewendet oder ein Stoma/eine Fistelvorrichtung verwendet, um das Wundwasser zu sammeln. 
Wegen der relativen Einfachheit und klinischen Nützlichkeit der Dreierklassifizierung wurde aus den verschiedenen Klassifikationen der Wundexsudat-Score von Falanga [21] bevorzugt:

 

  • Wundexsudat-Score 1: Exsudat keins / minimal (keine saugfähigen Wundauflagen erforderlich; falls klinisch machbar, sollte der Verband bis zu einer Woche verbleiben).
  • Wundexsudat-Score 2: Exsudat mässig (Verbandwechsel alle 2-3 Tage erforderlich) 
  • Wundexsudat-Score 3: stark exsudierende Wunde (mindestens einmal täglich Wechsel der saugfähigen Wundauflage).


Im Konsensdokument (WUWHS) wird darauf explizit hingewiesen, dass die Angaben zu erforderlichen Verbandwechsel entsprechend der Anwendung innovativer Produkte mit verbesserter Saugkraft variieren können.
 

„Das Wichtigste ist die Feuchtigkeitsbalance, wobei wir ein gesundes Mittelmass finden müssen.
Ist zu viel Exsudat vorhanden, führt das zu Mazeration und Exkoriation. Ohne Exsudat wird die Wunde zu trocken, was die Heilung behindert.“

Prof. Paul Chadwick, Grossbritannien

 

Arten von Wundexsudat [nach 17,23,24,27]

 

 

ArtFarbe/OpazitätKonsistenzAnmerkungen
Serös [A]Klar, bernsteinfarben oder strohfarbenDünn, wässrig 
  • Normal während der entzündlichen (inflammatorischen) und proliferativen Heilungsphase
  • Vermehrtes seröses Exsudat kann ein Hinweis auf eine Infektion sein
  • Übermässige Mengen können mit Stauungsinsuffizienz des Herzens, Venenerkrankungen, oder Mangelernährung zusammenhängen, oder von einer Harnwegs- oder Lymphfistel stammen
 
Blutig-serös
 
Klar, rosa bis hellrotDünn, etwas 
dicker als Wasser
 
 
  • Kann während der entzündlichen und proliferativen Heilungsphase als normal angesehen werden
  • Rosa durch die enthaltenen roten Blutkörperchen
  • Kann auch postoperativ auftreten oder nach einer traumatischen Verbandentfernung
 
BlutigRotDünn, wässrig 
  • Rötlich durch die enthaltenen roten Blutkörperchen
  • Kann auf das Wachstum neuer Blutgefässe oder auf eine Unterbrechung von Blutgefässen hindeuten
  • Kann mit Hypergranulation einhergehen
 
Eitrig-serös [B]
 
Trüb, cremig, gelb oder beigeDünn 
  • Seröses Exsudat mit Eiter
  • Kann auch durch sich verflüssigendes nekrotisches Gewebe entstehen
  • Kann auf eine bevorstehende Infektion hindeuten
 
FibrinösTrübDünn, wässrig 
  • Getrübt durch enthaltene Fibrinstränge
  • Kann auf eine Entzündung mit oder ohne Infektion hindeuten
 
Eitrig [C]Rötlich, milchig, undurchsichtigDick 
  • Mischung aus Blut und Eiter
  • Oft durch eine bereits ausgebrochene Infektion
 
Blutend [D]Rot, undurchsichtigDick 
  • Vorwiegend durch enthaltene rote Blutkörperchen, Hinweis auf erhöhte kapilläre Brüchigkeit oder ein Trauma an der Wunde
  • Kann auf eine bakterielle Infektion hindeuten
 

 


Die Lösung beim Exsudatmanagement:

Zetuvit® Plus Silicone Border 

Zu viel oder zu wenig Exsudat – beides stört die Wundheilung. Um möglichen Schwierigkeiten vorzubeugen, ist ein gutes Exsudatmanagement unabdingbar. Zetuvit® Plus Silicone Border ist die Lösung und einsetzbar bei akuten, chronischen Wunden und bei mässiger bis starker Exsudation.

Wirksam

  • Sehr hohe Absorptions- und Retentionskapazität bei Aufrechterhaltung eines optimalen Mikroklimas [52, 53]
  • Verhindert Austreten von Flüssigkeit und Mazeration [51, 52]

Patientenfreundlich

  • Keine Angst vor Geruch oder auslaufendem Exsudat [51, 52, 54]
  • Atraumatischer Verbandwechsel dank Silikon-Wundkontaktschicht [55]
  • Komfortable Polsterung und Schutz vor mechanischen Stössen durch die einzigartige Kombination aus Zellulose und Superabsorber [56]
     

Vielseitig

  • Einfach in der Auswahl, einfach in der Anwendung
  • Geeignet für eine grosse Bandbreite von akuten und chronischen Wunden
  • Einfache und anwenderfreundliche Applikation[57]

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Literatur


Für die Beiträge „Strategien für ein sicheres Exsudatmanagement“  

[1] Keith Harding in „Wound exudate - effective assessment and management“, London, 2019
[2] Merriam-Webster Dictionary (2018) Verfügbar unter: www.merriam-webster.com/dictionary/exudate
[3] HARTMANN WundForum 2/2017
[4] Trengove N, Langton SR, Stacey MC (1996) Biochemical analysis of wound fluid from nonhealing and healing chronic leg ulcers. Wound Rep Reg 4(2): 234–9
[5] White R, Cutting KF (2006) Modern exudate management: a review of wound treatments. World Wide Wounds. Verfügbar unter: www.worldwidewounds. com/2006/september/White/Modern-Exudate-Mgt.html
[6] Gibson D, Cullen B, Legerstee R et al. (2009) MMPs Made Easy. Wounds International 2 1(1). Verfügbar unter: www.woundsinternational.com
[7] McCarty SM, Percival SL (2013) Proteases and delayed wound healing. Adv Wound Care (New Rochelle) 2(8): 438–47
[8] Bernardi M, Ricci CS, Zaccherini G (2014) Role of human albumin in the management of complications of liver cirrhosis. J Clin Exp Hepatol 4(4): 302–11
[9] Cutting KF (2003) Wound exudate: composition and functions. Br J Community Nurs 8(9 Suppl): suppl 4–9
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[16] Wounds UK (2018) Best Practice Statement: Improving holistic assessment of chronic wounds. London: Wounds UK. Verfügbar unter: www.wounds-uk.com
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