Die lokale Therapie des Ulcus cruris venosum stützt sich auf zwei Säulen: eine phasengerechte Wundbehandlung und den Kompressionsverband zur Beseitigung der venösen Stase. In diesem Beitrag zeigen wir Ihnen wie beide Massnahmen ineinandergreifen und die richtigen Materialien zum Therapieerfolg beitragen. 


Die Wirkung eines Kompressionsverbands ist einfach zu verstehen: Er umgibt das Bein rundum mit einem definierten Druck, dass die krankhaft erweiterten Venen eingeengt werden. Dies führt zu einer Verbesserung der Klappenfunktion. Die Strömungsgeschwindigkeit des venösen Blutes kann sich erhöhen, der Rücktransport zum Herzen wird normalisiert. Gleichzeitig dient der Kompressionsverband der schlaffen Beinmuskulatur als ein festes Widerlager. Die Beinmuskulatur kann sich nicht mehr nach aussen ausdehnen und übt stattdessen einen grösseren Druck auf die Venen und das Gewebe aus.

 Die sog. Wadenmuskelpumpe, die ebenfalls beim Rücktransport des venösen Blutes zum Herzen eine wichtige Rolle spielt, kann wieder in Aktion treten und den venösen Rückstrom unterstützen. Alles zusammen ermöglicht eine aktive Entstauung durch die eigene Muskelkraft. Darüber hinaus bewirkt der Kompressionsdruck, dass auch Flüssigkeit und Stoffwechselprodukte, die sich im umliegenden Gewebe angesammelt haben, abtransportiert werden. „Versumpftes“ Gewebe wird trockengelegt, Schwellungen und Ödeme bilden sich zurück. Zudem verhindert der Druck von aussen, dass erneut Wasser ins Gewebe einsickern kann. Die Gefahr, dass neue Entzündungen und Blutgerinnsel (Thromben) entstehen, wird entscheidend verringert.

So funktioniert die Kompression

Wann welche Kompression? 

Der phlebologische Kompressionsverband (PKV) ist angezeigt bei allen akuten Venenerkrankungen wie Thrombosen, Entzündungen oder schweren Stadien der chronisch venösen Insuffizienz (CVI) mit floridem Ulcus cruris venosum, bei Zuständen nach tiefen Beinvenenthrombosen (postthrombotisches Syndrom) sowie bei Lymph- und Beinödemen verschiedener Genese.[1] Er kann als Dauerverband aus unelastischen Binden (Zinkleimbinden) oder als Wechselverband mit elastischen Binden (Kurzzugbinden) angelegt werden. [1] Wenn die Ödeme abgeklungen sind, erfüllen auch sog. Mehrkomponenten- Kompressionssysteme, die über einen längeren Zeitraum angelegt bleiben können, die geforderten Aufgaben. Nach der Ulkusabheilung kommen üblicherweise individuell angepasste medizinische Kompressionsstrümpfe (MKS) in indikationsgerechter Kompressionsklasse zur Erhaltungstherapie (Rezidivprophylaxe) zur Anwendung.[1] 

Behandlung des Ulcus cruris venosum

Die pathophysiologische Situation des Ulcus cruris venosum erfordert zu seiner Abheilung sowohl kausale als auch lokale Massnahmen. Kausal sind die Hämodynamik im Beinvenensystem und die Mikrozirkulation im Wundgebiet durch die bereits beschriebenen Massnahmen wie Kompressionstherapie und ggf. invasive Massnahmen wie Operation und / oder Sklerosierung zu verbessern.[2] Im Rahmen der Wundbehandlung sind nach Möglichkeit auch alle Faktoren auszuschalten, die sich allgemein wundheilungsstörend auswirken, so beispielsweise Infektionen, Einflüsse von Begleiterkrankungen und Nebenwirkungen anderer Therapien oder negative psychosoziale Faktoren.[2] Lokal besteht die Ulkustherapie in einer sachgerechten Wundbehandlung, die sich sinnvollerweise an den einzelnen Phasen orientiert. 

Standard „Feuchte Wundbehandlung“

Das Ulcus cruris venosum ist eine sekundär heilende, chronische Wunde, die nach heutigem Standard „feucht“ behandelt wird. Die feuchte Wundbehandlung ist eine sehr effiziente Methode zum Aufweichen und Ablösen von nekrotischem Gewebe und fibrinösen Belägen. Sie bewirkt in der Wunde ein heilungsförderndes physiologisches Mikroklima – vor allem wenn Ringerlösung mit im Spiel ist – schont heilungsfördernde Substanzen und Zellen auf der Ulkusoberfläche, begünstigt die Bildung von Granulationsgewebe und Epithelzellen und wirkt stark schmerzlindernd.[2] Ein weiterer, nicht zu unterschätzender Vorteil ist, dass die feuchte Wundbehandlung dank der heute zur Verfügung stehenden hydroaktiven Wundauflagen auch im ambulanten Behandlungs- und Pflegebereich mit relativ wenig Aufwand sicher und einfach durchführbar ist. 

Kontraindikationen beachten

Vorsicht ist vor allem bei älteren Venen- und Ulkuspatienten mit Begleiterkrankungen wie Herz-Kreislaufkrankheiten oder Diabetes mellitus geboten. Der Grund hierfür: Die Kompressionstherapie wirkt nicht nur auf die Venen, sondern auch auf die Arterien und das umgebende Gewebe. Zudem kann es durch die mitunter erheblichen Ödemausschwemmungen zu Reaktionen im gesamten Kreislauf kommen, was zum einen die hohe Wirksamkeit der Kompressionstherapie belegt, zum anderen aber auch Komplikationen mit sich bringen kann. Die Problematik der Kontraindikationen der Kompressionstherapie wird aktuell in der Übersichtsarbeit von J. Dissemond et al. in der Fachzeitschrift Wundmanagement [2] erörtert. Dabei wird auf die aktuelle, 2019 publizierte S2k-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie (DGP) verwiesen, die folgende Kontraindikationen aufführt: fortgeschrittene periphere arterielle Verschlusskrankheit, dekompensierte Herzinsuffizienz, septische Phlebitis und Phlegmasia coerulea dolens. 

Mit ABI auf der sicheren Seite Um Schaden durch eine nicht indizierte Kompressionstherapie vom Patienten abzuwenden, ist die Behandlung eines Unterschenkelgeschwürs (Ulcus cruris) ohne Kenntnis der Durchblutungssituation in den arteriellen Unterschenkelgefässen nicht zu verantworten. Die Ermittlung des Knöchel-Arm-Index (engl. ankle-brachial-pressure-index – ABPI oder ABI) oder auch KADI (Knöchel- Arm-Druck-Index) durch die nichtinvasive Massnahme einer dopplersonografisch optimierten Blutdruckmessung ist deshalb unverzichtbar. 
 

Lokale Ulkusbehandlung – feucht und phasengerecht  

Das Ulcus cruris venosum ist eine chronische Wunde mit schlechter oder fehlender Heilungstendenz. Insbesondere das oft grossflächige Ulkus bei schwerer chronischer Veneninsuffizienz und ausgeprägter Sklerosierung von Cutis und Subcutis kann sich therapeutisch zu einer Crux medicorum mit langer Behandlungsdauer und häufigen Rezidiven entwickeln. Dennoch ermöglichen die heutigen Erkenntnisse über die pathophysiologischen Mechanismen bei der Entstehung des Ulcus cruris venosum in der Regel wirksame Therapiekonzepte.[2]

Reinigung: venöse Ulzera mit Ödemen / Nekrosen / Fibrinbelägen

Granulation / Epithelisierung

Insbesondere lang bestehende venöse Ulzera sind austrocknungsgefährdet, die Reinigung der Wunde stagniert. Durch Rehydrierung mit hydroaktiven Wundauflagen kann der Feuchtigkeitsgrad der Wunde gesteigert werden. 

Um sowohl mechanische Reinigungsprozesse als auch das autolytische Débridement zu fördern, das nur im feuchten Wundmilieu stattfinden kann, ist der Feuchtigkeitsgrad auch bei Ulzera mit mässiger Exsudation zu optimieren.

Starke Exsudation kann nicht nur den Patienten schwer belasten, sondern auch zu schmerzhaften Mazerationen der Wundumgebung führen. Erforderlich sind Wundauflagen, die ein effizientes Exsudatmanagement mit Hautschutz sichern. 

Ist die Wunde sauber, kann sich Granulationsgewebe ausbilden, vorausgesetzt, dass auch die ulkusauslösende hämodynamische Störung weiterhin durch Kompression kompensiert wird. Die Wundauflage soll den Wundverschluss fördern. 

Ob zur Schaffung eines feuchten Milieus – auch bei austrocknungsgefährdeten Wunden – oder zur Optimierung des Feuchtigkeitsgrads, HydroClean®erfüllt beide Aufgaben durch seinen einzigartigen Saug-Spül-Mechanismus. HydroClean® reinigt Wunden rasch, unterstützt das autolytische Débridement und sorgt für ein ausgewogen feuchtes, heilungsförderndes Wundklima.[4/5]

Zetuvit® Plus Silicone Border ist die Lösung in diesen Fällen. Ein hochsaugfähiger Saugkern, kombiniert mit einer Silikonwundkontaktschicht, ermöglicht ein optimales Feuchtigkeitsmanagement und sicheren Hautschutz. Ein Silikon-Haftrand (= Border) erleichtert die Applikation.[6/7]  

In der Granulations- und Epithelisierungsphase kann der Wundverschluss mit HydroTac aktiv beeinflusst und beschleunigt werden.[6,9] Basis für die Wirkungsweise von HydroTac® ist die innovative AquaClear Gel Technologie mit hydratisierten Polyurethanen. 

……und die „passende“ Kompression dazu

Pütter®Pro 2 ist ein 2-Komponenten-Kompressionssystem, das einfach anzulegen ist. Es besteht aus einer kohäsiv beschichteten Polsterbinde mit den Eigenschaften einer Kurzzugbinde und einer beidseitig kohäsiv beschichteten Kompressionsbinde, die als Langzugbinde die Aufgabe hat, die aktiv wirksamen Druckverhältnisse der Kurzzug- Polsterbinde über längere Zeit aufrechtzuerhalten. Aus dem Zusammenspiel der beiden Binden entsteht so ein kurzzügiges Kompressionssystem, das über sieben Tage ohne Wirkungsverlust angelegt bleiben kann.[12-17] 

Pütter®Pro 2 ist in entsprechenden Abständen mit einem Indikator markiert, der bei richtigem Zug in seiner Form gleich bleibt. Der Indikator hilft ausserdem dabei, die gewünschte Überlappung von 50 % zu erzielen. 

Von allen Verbandmaterialien können halbstarre, unnachgiebige Zinkleimverbände der tätigen Muskulatur den grössten Widerstand entgegensetzen und entfalten so bei einem extrem niedrigen Ruhedruck einen sehr hohen Arbeitsdruck, der die tiefen subfaszialen Bereiche erfasst und rasch entstauend wirkt.[2]  
Der Zinkleimverband aus Varolast® Plus ist deshalb indiziert zur Behandlung einer CVI und zur schnellen Entstauung von Ödemen. Er ermöglicht eine exakte Bindenführung ohne die Gefahr von Einschnürungen.   

Die besonders kräftige Pütterbinde® ergibt in Verbindung mit der gegenläufigen Verbandtechnik nach Pütter haltbare Verbände mit sehr starker Kompression.[10] Diese erfasst ebenfalls die subfaszialen Bereiche und wirkt rasch entstauend. Gegenüber Zinkleimverbänden hat der Pütter-Verband den Vorteil, dass er sich Veränderungen des Beinumfanges bei Ödemabschwellung besser anpassen kann. Er kann deshalb – abgesehen vom akuten, hochödematösen Stadium – etwa drei Tage angelegt bleiben.    

Die Kurzzugbinde PütterFlex ist längs- und querelastisch. Sie schmiegt sich dadurch dem Bein auch an schwierigen anatomischen Übergängen an und ist daher einfacher anzulegen. Mit PütterFlex ist auch die Patientenadhärenz deutlich höher, da der Kompressionsverband angenehm zu tragen ist. Das spürbar dünnere, längs- und querelastische Material bietet mehr Beweglichkeit im Fussgelenk, sodass die Bewegungsabläufe beim Gehen kaum behindert werden.[11] 

Literatur:
[1] Rabe, E. „Der leitliniengerechte phlebologische Kompressionsverband“, in HARTMANN WundForum 4/201 [2] „Die phasengerechte Wundbehandlung des Ulcus cruris venosum“, HARTMANN medical edition, Heidenheim, 2008 [3] Zöllner et al. (2007) Clinical performance of hydrogel dressing in chronic wounds; a prospective observational study; JWC (16) 2: 133-6. [4] Specification in isis P 4.0200/ P 4.0300/ P 4.0400, HC 2.0 specification: July 13, 2015 [5] Internal report: “HydroClean 2.0: Design validation customer/user interviews” by Joachim Ellermann; International Marketing Department, April 22, 2015 [6] Smola, H. (2016). Simplified treatment options require high-performance dressings – from molecular mechanisms to intelligent dressing choices. EWMA 2016. Bremen, 11.- 13. Mai 2016. [7] Ousey, K. et al. (2016). Hydro-Responsive Wound Dressings simplify T.I.M.E. wound management framework. British Journal of Community Nursing 21 (Supplt. 12), pp. S39-S49. [9] Smola, H. et al. (2016). Hydrated polyurethane polymers to increase growth factor bioavailability in wound healing. HydroTherapy Symposium: A New Perspective on Wound Cleansing, Debridement and Healing. London, 3. März 2016. [10] Data on file: ISIS specification P 2.6742. [11] Zöllner, P., Schmid, H., Schulz, H. (2011): Observational Study on a Novel Bi-elastic Short Stretch Bandage for the Treatment of Chronic Venous Insufficiency [12] Benbow, Maureen, J. Wound Care, 2013. [13] Benbow, Maureen, J. Wound Care 2014. [14] Cardoso et al., Rev Esc Enferm USP, 2018. [15] Welsh et al., J Clin Nurs., 2017. [16] Data on file: Design Verification. [17] Tamoué, F. Clinical Evaluation