Escarres – Apparition et principes de traitement

L’apparition d’une escarre est une des complications les plus graves de l’immobilité. Elle signifie souvent le début d’un long calvaire, qui est souvent exacerbé par un traitement inadéquat.

L’apparition d’une escarre est une des complications les plus graves de l’immobilité. Elle signifie souvent le début d’un long calvaire, qui est souvent exacerbé par un traitement inadéquat.

« De nombreuses escarres prennent des mois, voire des années, à guérir. Les escarres imposent donc un lourd fardeau au patient: des mois d’immobilisation, des douleurs, un risque de septicémie et un certain nombre d’autres complications entraînant une grave détresse physique et psychologique. Et on oublie aussi souvent: le personnel soignant éprouve également de la frustration lorsque leur établissement ne dispose pas d’un concept clair relativement aux escarres et des ressources nécessaires pour mettre en œuvre un tel concept », décrit le Prof. Dr. med. Walter O. Seiler, consultant médical émérite Hôpital universitaire de Bâle, connu pour son travail de recherche clinique fondamentale sur le thème des escarres.

Bien que l’on accorde aujourd’hui plus d’attention au problème des escarres et que des consensus d’experts aient été élaborés et proposés pour la prophylaxie, le traitement et les soins, les escarres sont encore beaucoup trop fréquentes. Selon l'étude "Sturz und Dekubitus Akutsomatik Erwachsene" ("Chutes et escarres dans les hôpitaux pour adultes") menée par la Haute école spécialisée bernoise (BHF) pour le compte de l'Association nationale pour le développement de la qualité dans les hôpitaux et les cliniques (ANQ), environ 7% des 13 000 patients ont souffert d'une escarre en 2015-2017, et uniquement dans les hôpitaux. Bien qu’il puisse survenir des escarres à n’importe quel âge, les personnes âgées et malades à la mobilité limitée sont particulièrement touchées.

L’incidence élevée des escarres est un défi majeur sur les plans de la médecine et des soins, mais aussi économiquement, et ce défi ne peut surmonté qu’au prix d’efforts conjoints. Des concepts clairs de prévention et de traitement des escarres pouvant être mis en œuvre de manière pratique sont nécessaires. Cela implique notamment une bonne circulation de l’information entre les médecins, le personnel soignant, les proches et les organismes de financement. C’est la seule façon de garantir des mesures thérapeutiques efficaces bénéfiques au patient, mais aussi des économies sur les coûts qui sont sinon associés à des processus non transparents et à des méthodes dépassées.

Mais des concepts innovateurs pour le traitement local des plaies sont également nécessaires afin de rendre sûr et économique un traitement qui normalement s’étend sur plusieurs mois. L’HydroTherapy peut permettre de satisfaire de façon simple et sûre ces exigences.
 

L’apparition des escarres – un phénomène multifactoriel

Une escarre est causée par une pression (également en combinaison avec des forces de cisaillement) agissant sur une zone localisée du corps, généralement sur des proéminences osseuses. Comme les couches supérieures de la peau (épiderme) sont constituées de couches de cellules kératinisantes très rigides et résistantes, sans irrigation sanguine ni innervation, elles peuvent supporter longtemps une pression élevée avant que des dommages évidents ne se produisent. On suppose donc que les dommages induits par la pression touchent d’abord les couches plus profondes comme les tissus musculaires et adipeux.

Cependant, outre le principal facteur de pression, il existe également une liste presque infinie de facteurs de risque à prendre en compte, chacun d’entre eux pouvant influencer l’apparition d’escarres de différentes manières. Il est donc utile de répartir les risques d’escarres en facteurs de risque primaires et secondaires.

Les facteurs de risque primaires influencent le degré de mobilité du patient et entraînent donc une prolongation de la pression associée à un risque. Le risque le plus élevé est associé à une immobilité complète ou totale, lorsqu’aucun mouvement spontané de soulagement de la pression n’est possible, par exemple en cas d’inconscience, d’anesthésie ou de paralysie complète. Une immobilité relative est aussi associée à un risque potentiel, car les mouvements spontanés sont plus ou moins limités, par exemple en raison de la sédation, de fractures, de douleurs intenses, d’hémiplégie ou de troubles de la sensibilité de causes diverses.

Les facteurs de risque secondaires comprennent toutes les affections et pathologies dans lesquelles la capacité fonctionnelle et la résistance de la peau sont atteintes, de sorte que des lésions peuvent apparaître avec des effets de pression de courte durée. Cela comprend, notamment, la fièvre (> 38 °C), les infections, la malnutrition, la cachexie, la peau mince, sèche et craquelée chez les personnes âgées, les affections cutanées ou la peau macérée et ramollie en cas d’incontinence.
 

À court terme, la peau peut supporter sans dommage des effets de pression élevés. Cependant, si l’effet de pression persiste, il se produit une ischémie complète et la mort des cellules cutanées soumises à la pression en raison de la diminution croissante de la circulation sanguine.

Sites les plus fréquents des escarres

Il peut se former une escarre à n’importe quel endroit du corps, selon l’endroit où la pression s’applique sur la peau. Toutefois, les escarres apparaissent de préférence au niveau des proéminences osseuses, qui sont moins capitonnées par le tissu adipeux sous-cutané. Environ 95 % de toutes les escarres apparaissent à cinq endroits classiques.

A Escarre du sacrum
Apparaît en position couchée sur le dos. L’escarre dans la zone lombaire est probablement le site le plus fréquent. Il s’y exerce souvent des forces de cisaillement tangentielles.

B Escarre des talons
Apparaît en position couchée sur le dos. Tant l’escarre du sacrum que celle des talons peuvent être évitées de façon fiable avec une position inclinée de 30° à droite et à gauche (Seiler et al.).

C Escarre du trochanter
Apparaît dans la position latérale à 90°. Une position à 90° et très risquée et ne devrait plus être utilisée. La position la moins risquée est la position oblique à 30°.

D Escarre des chevilles
Apparaît dans la position latérale à 90°. Les chevilles latérales sont particulièrement exposées au risque d’escarre des chevilles. Comme les talons, elles doivent être protégées lors de la position oblique à 30° par un dégagement.

E Escarre des ischions
Apparaît en position assise (chaise/fauteuil roulant). Dans ce cas, le patient peut être allongé, puisque dans cette position, les saillies des ischions ne sont plus soumises à la pression.

Classification internationale des escarres*

Principes généraux du traitement localisé des escarres

Le traitement et les soins prolongés des escarres relèvent généralement des soins infirmiers spécialisés.
Ceux-ci nécessitent des connaissances et des compétences approfondies de la part du personnel soignant.
Une approche systématique selon les principes thérapeutiques suivants est recommandée.

Assurer une décompression complète

Une escarre est attribuable à un effet de pression durable sur la peau et les tissus musculaires et adipeux en profondeur. La mesure la plus importante dans tout traitement des escarres est donc une décompression complète pour améliorer ou rétablir la circulation sanguine dans les tissus dans la zone affectée. Sans décompression, il ne peut pas y avoir de guérison et toute autre mesure est inutile. La décompression doit être maintenue pendant toute la durée du traitement. Toute pression durable, même d’une durée de quelques minutes seulement, provoque de nouveaux dégâts et nuit au processus de guérison.
Alors que l’on considérait auparavant qu’une décompression suffisante pouvait être obtenue en changeant le patient de position entre la position oblique à 30° à droite et à gauche toutes les 2 heures, le Réseau allemand pour le développement de la qualité dans les soins infirmiers (Deutsche Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege, DNQP) recommande une procédure flexible dans sa 1re mise à jour de 2010 du consensus d’experts « Prophylaxie des escarres dans les soins infirmiers». Les intervalles entre les promotions du mouvement ou les changements de position pour la décompression dépendent donc des éléments suivants:

  • risque individuel d’escarres du patient
  • objectifs thérapeutiques et des soins
  • possibilités individuelles
  • mouvement propre (encore présent) du patient et
  • pathologies sous-jacentes et concomitantes

Dans la pratique, cela signifie qu’un patient à risque élevé d’escarres doit être bougé à intervalles courts (à partir de 2 heures). La fréquence de promotion du mouvement ou de changement de position doit aussi être adaptée la nuit dans les situations de risques aigus. L’estimation de la fréquence nécessaire est toujours réalisée par le personnel soignant.
De plus, des aides pour soulager la pression comme des coussins de positionnement en mousse viscoélastique ou des matelas anti-escarres peuvent être utiles.
 

Débridage approfondi des tissus nécrotiques

Les nécroses sont généralement éliminées. Les nécroses des talons sont la seule exception. Dans ce cas, le débridement n’est effectué que si l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs a été exclue au préalable, par exemple en déterminant soigneusement l’indice de pression tibio-brachial (ankle brachial index, ABI), ou si une chirurgie de recanalisation a été effectuée avec succès.

Le tissu nécrotique doit être excisé chirurgicalement le plus tôt possible, car l’infection peut passer inaperçue et se propager dans les profondeurs sous la nécrose. En raison de la douleur et des complications possibles, le débridement chirurgical doit être effectué par un médecin expérimenté, sous anesthésie adéquate, au bloc opératoire.

Si le débridement chirurgical n’est pas possible, la plaie doit être nettoyée aussi rapidement que possible en utilisant un traitement humide, avec une irrigation de la plaie et un détachement mécanique doux des nécroses.

Ne pas négliger une infection locale ou une septicémie

Les complications fréquentes sont l’infection locale et la dermatite bactérienne. Si elles ne sont pas détectées à temps, les escarres peuvent évoluer vers une septicémie ou une ostéomyélite (aussi appelée ostéite = inflammation du tissu osseux [moelle]), qui passe inaperçue.

L’infection locale est généralement associée aux symptômes classiques: rougeur et hyperthermie des zones cutanées autour de l’ulcère, sensation de brûlure douloureuse à la base de l’ulcère et autour de la plaie, œdème au bord de l’ulcère et autour de la plaie, et limitation des mouvements. Sur le plan systémique, on peut s’attendre à une fièvre, à une leucocytose et à un taux accru de protéine C-réactive, encore que ces symptômes soient souvent absents chez les patients âgés. Un écouvillonnage profond de la plaie en vue d’une culture bactériologique est utile et permet une antibiothérapie ciblée en cas de septicémie.