Rolf Müller

Décompte des produits d’incontinence auprès des caisses-maladie

Questions fréquemment posées

Nous avons rassemblé pour vous les questions les plus fréquemment posées sur le thème de la facturation des produits d'incontinence avec les assureurs-maladie lors de l'interview ci-dessous :

D'un point de vue juridique, nous ne devons pas faire aucune différence. Imaginons cela comme ça: un ordre c'est lorsque le médecin enjoint le personnel soignant de faire quelque chose et le personnel soignant doit y donner suite. La prescription, c'est lorsque le médecin remplit l'ordonnance avec laquelle je vais à la pharmacie. Cela m'autorise à acheter les produits et l'assurance maladie peut ensuite les rembourser. Il s'agit davantage d'une question d'usage de la langue: «prescription» et «ordre». Il ne s'agit pas d'une question de droit. Dans le passé, le matériel faisait partie intégrante de la prestation. La modification de la LAMAL a entraîné une division entre le matériel et la prestation. Une prestation est donc désormais soumise à un «ordre médical», et le matériel, à une «prescription médicale». Si nous avons les deux, l'assurance peut aussi rembourser les deux.  

Les caisses maladie doivent savoir à quelle position LiMA le produit est affecté. Elles ont besoin de la désignation du produit, d'un pharmacode ou d'un numéro GTIN. Elles doivent savoir clairement de quel produit il s'agit. Le matériel de soin est remboursé selon la LiMA. Et la LiMA est une liste générique. Si chaque prestataire désignait p. ex. un MoliCare d'une façon différente, l'assurance ne saurait pas ce qu'elle rembourse. C'est pourquoi elle a besoin de numéros, pour que ce soit clair. Ensuite, l'assurance aimerait connaître la quantité et à quelle catégorie le produit a été affecté. 

Dans le domaine de l'incontinence, pour les produits absorbants, tout dépend du degré de sévérité. C'est-à-dire que le numéro de position dépend du résident. IVF Hartmann prédétermine une position LiMA, un genre de recommandation indiquant pour quel degré d'incontinence le produit est prévu, p. ex. pour une incontinence grave ou totale. Mais le produit peut également être utilisé pour une incontinence moyenne. L'assurance doit donc savoir quel est le degré de sévérité de l'incontinence de la personne assurée. Lorsque l'établissement médico-social ou le centre de remise facture le produit, il doit indiquer la position LiMA adaptée au résident et non le numéro indiqué sur le produit. C'est toujours orienté vers le résident. Il peut donc arriver que le même produit soit facturé avec trois numéros de position LiMA différents. Il y a quelques refus des assurances quand p. ex. une incontinence moyenne est identifiée, mais que le produit facturé est affecté à l'incontinence grave ou totale. L'assurance dit alors: nous ne payons pas car il ne s'agit pas d'une ordonnance pour une incontinence grave ou totale. 

Il faut changer la position LiMA utilisée. On peut le faire pour que l'assurance procède au remboursement. Il suffit de modifier la position LiMA du produit pour qu'elle corresponde au degré de sévérité du résident et d'établir à nouveau la facture.  

Cela n'est pas régi par l'Ordonnance. Ça peut varier d'une assurance à l'autre. Ce qui est important c'est de facturer la consommation effective et non un montant fixe mensuel ou au pro rata. Ce que le résident achète peut être facturé et ensuite remboursé par la caisse maladie. L'introduction de la LiMA a également été modifiée pour clarifier que l'on ne peut pas bénéficier d'un avoir forfaitaire par mois. Et que c'est la consommation effective qui doit être facturée. Si le MMR (montant maximal de remboursement) par an est épuisé, certaines assurances souhaitent que les factures continuent de leur être présentées. Pour voir de manière transparente ce dont le résident a besoin. Dans ce cas, l'assurance assume le risque lié à l'encaissement. D'autres assurances ne veulent pas assumer elles-mêmes le risque lié à l'encaissement et indiquent que les coûts dépassant le MMR Soins doivent être directement facturés au résident.

Elle est valable à partir de la date de l'établissement de l'ordonnance. Le degré de sévérité est comme une ordonnance du médecin. Il n'est pas vérifié par l'assurance maladie avant d'être autorisé. Sinon, chaque ordonnance que je reçois d'un médecin, même pour des médicaments, devrait d'abord être vérifiée et autorisée par la caisse maladie pour que la pharmacie puisse l'honorer. Ce n'est pas le cas. Nous nous basons sur le principe de la confiance, et l'ordonnance est valable. L'ordonnance est valable à partir du moment où le médecin la signe. La caisse maladie peut cependant effectuer par la suite un examen des prestations. Elle a toujours cette possibilité. Mais l'ordonnance en soi est valable à partir du moment où elle a été signée.  

Exactement. Si une personne est affectée à un degré de sévérité d'«incontinence totale», elle peut faire valoir un besoin supplémentaire médicalement justifié. Cela doit être demandé au préalable, avant que le forfait du montant maximal de remboursement soit épuisé. Je dépose une demande de besoin supplémentaire qui doit être approuvée par la caisse maladie pour que je puisse faire valoir mon besoin supplémentaire. La caisse maladie vérifie alors si le besoin supplémentaire médicalement justifié existe ou non. Si oui, elle l'accepte et indique quel montant supplémentaire sera remboursé. Tu disais que c'est la consommation effective qui doit figurer sur le décompte. Et que le décompte direct doit toujours être réalisé par résident.  

Avant la modification de la LAMAL, nous avions des forfaits par niveau de soin. Ils ont disparu avec le décompte individuel. Heureusement d'après moi. Car quand je regarde comment la situation et les défis évoluent dans les établissements médico-sociaux: soins palliatifs, soins aigus et de transition, les résident arrivent plus tard dans l'établissement, davantage de matériaux sont utilisés; des forfaits ne seraient pas du tout adaptés à la situation. Et le décompte serait toujours rétrospectif. Beaucoup pensent que les forfaits seraient beaucoup plus simple. Mais il pourrait s'avérer qu'ils ne couvrent pas les coûts car il nous manque des données sur le calcul des forfaits. Nous avons à présent le décompte individuel. Il s'est tellement normalisé en quelques années qu'il est omniprésent et personne ne veut plus des forfaits. C'est possible qu'on revienne aux forfaits, mais ce serait dans très longtemps. Pour cela, nous devrions d'abord recueillir assez de données et définir une plage spécifique pour faciliter le décompte. Ce serait alors envisageable. Mais aujourd'hui, nous devons absolument nous pencher sur le décompte individuel car il est actuellement la norme.  

L'assurance maladie ne refuse pas facilement une classification. Elle doit réaliser un examen des prestations et peut remettre en question la classification. Ensuite l'existence d'une incontinence moyenne, grave ou totale doit être prouvée. Ce qui se passe souvent, ce sont des décomptes erronés. La caisse maladie refuse alors de rembourser le produit car l'ordonnance indique une incontinence moyenne et le produit utilisé est facturé sous «incontinence totale». La caisse maladie refuse de rembourser car une position LiMA erronée est attribuée au résident, à savoir celle du produit et non celle du degré de sévérité d'incontinence indiqué sur l'ordonnance.

Non, le médecin évalue la situation actuelle et prend sa décision en fonction de celle-ci. Il ne peut pas évaluer aujourd'hui un résident et dire qu'il présentait une incontinence totale il y a 2 semaines. Le médecin établit l'ordonnance à la date à laquelle il évalue la situation.

Il doit être évident qu'il s'agit d'une ordonnance, qui l'a établie et signée, pour qui elle est établie et sa durée de validité. Dans le cadre de la LiMA, le résident a la liberté de choix, c.-à-d. que le médecin ne doit pas mentionner le produit, mais le degré de sévérité de l'incontinence car c'est déterminant. Le résident doit savoir qu'il peut choisir lui-même le produit le mieux adapté pour lui. Le personnel soignant peut évidemment l'aider dans son choix.  

Comment trouver au mieux les informations en cas de modification de la LiMA?  

Je vous recommande de vous abonner à la newsletter de l'OFSP. Les modifications y sont communiquées. Je vous recommande aussi de vous abonner à la newsletter Hartmann Easy sur notre site Web. Nous y résumons toutes les modifications et essayons de vous les rendre plus compréhensibles.  

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Si votre prix d’achat pour des produits LiMA dépasse le montant maximal rémunérable (MMR Soins), les coûts supplémentaires doivent être répercutés aux résidents après information préalable. Pour vous épargner cette procédure, optez pour la garantie des coûts qu’IVF HARTMANN offre sur tous les produits LiMA HARTMANN. 

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Depuis le 1er octobre 2021, les produits LiMA peuvent être directement facturés aux caisses-maladie. Utilisez vos données de commande tirées de HARTMANN easy à cette fin et gagnez du temps dont vous pouvez ensuite faire profiter vos résidents. 

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