Changement de pansements à domicile: l’hygiène, une question primordiale!

Il est faux de croire que l’espace domestique serait exempt de bactéries dangereuses. C’est la raison pour laquelle un changement de pansements à domicile doit aussi toujours avoir lieu dans des conditions d’asepsie afin de prévenir toute infection de plaie dangereuse. 

Une étude représentative menée par le Centre allemand pour la qualité des soins (Zentrum für Qualität in der Pflege, ZQP) auprès de 400 cadres de soins ambulatoires (Spitex) a permis de constater qu’il semblerait que tous les groupes réalisant des soins à domicile sont exposés à des problèmes plus ou moins importants en matière d’hygiène. Du point de vue des services de soins ambulatoires, le manque de connaissances de proches en charge des soins constitue un problème central. Trois quarts des prestataires de soins interrogés (76%) ont indiqué que cela aggrave nettement la mise en œuvre des normes d’hygiène techniques et légales.
Mais les services de soins ambulatoires estiment rencontrer eux aussi des problèmes pour respecter les normes d’hygiène, comme la désinfection des mains avant et après chaque acte de soin. D’après le sondage, cela s’explique dans la plupart des cas par le manque de temps des collaborateurs (38%) ou leur négligence générale. Les personnes interrogées ont aussi fait état de leur préoccupation quant au manque de personnel (22%) et à des déficits de connaissances constatés chez certains collaborateurs (11%). Parmi les trois thèmes d’hygiène présentant le besoin d’information le plus urgent, les personnes interrogées ont indiqué la prise en charge de personnes dépendantes porteuses de germes à problème (27%), la désinfection des mains (20%) et la prise en charge des plaies (16%). 
On peut s’étonner voire s’alarmer des résultats du sondage relatifs aux agents pathogènes multirésistants qui peuvent s’avérer dangereux tout particulièrement chez les personnes dépendantes gravement malades. Plus de la moitié des services de soins ambulatoires en Allemagne (57%) ont pris en charge en 2016 des personnes chez lesquelles une infestation par de tels agents pathogènes était documentée. 
Des informations structurées relatives aux mesures d’hygiène requises dans le cadre du changement de pansements à domicile s’avèrent donc recommandées. Nous présentons ci-après les trois règles d’hygiène fondamentales contribuant à la diminution du risque d’infection.

Eviter les infections des plaies par l’adoption de mesures d’hygiène

L’infection d’une plaie représente la perturbation de la cicatrisation la plus lourde de séquelles. Provoquée par les micro-organismes les plus divers, ces derniers pénètrent la plaie, s’y multiplient et libèrent des toxines nocives. L’infection est généralement délimitée et provoque des troubles de la cicatrisation de sévérité variable induits par une destruction des tissus caractérisée par l’apparition de nécroses. Chaque infection localement limitée peut aussi se propager par la circulation sanguine et lymphatique et même entraîner une septicémie aiguë mortelle. 
Le risque infectieux porté par chaque individu est différent. Les personnes âgées souvent multimorbides et dont les défenses immunitaires sont affaiblies sont tout particulièrement exposées à un risque d’infection. L’origine de la plaie joue aussi un important rôle en termes d’exposition au risque d’infection. Les patients présentant des ulcères artériels et du pied diabétique ainsi que des escarres sont exposés à un risque d’infection extrêmement élevé. Mais l’apparition de germes résistants aux antibiotiques susceptibles de provoquer des infections mortelles en présence de plaies ouvertes est elle aussi source de préoccupation.
Cette brève présentation des risques infectieux induits souligne bien l’importance d’une approche hygiénique et aseptisée lors du changement de pansements. Le respect des règles fondamentales d’hygiène n’est ni chronophage ni compliqué:

Règle n°1: 

ne jamais toucher une plaie avec des mains nues. 

Règle n°2: 

procéder à une désinfection des mains hygiénique.

Règle n°3: 

veiller à obtenir un environnement hygiénique.

Seule chose nécessaire: la discipline et le soin appliqués à la réalisation du changement de pansements, deux qualités essentielles pour prévenir les risques. 

Règle n°1: Ne jamais toucher une plaie avec des mains nues

La plupart des infections de plaies étant transmises par un contact manuel, il est essentiel de respecter la technique du «no-touch» (absence de contact) lors du changement de pansements. La plaie et le pansement ne doivent alors jamais être touchés avec des mains nues.
Toutes les mesures de traitement directement réalisées sur la plaie sont uniquement réalisées à l’aide de pincettes et/ou d’instruments stériles. Pour se protéger elle-même (protection au travail) et éviter une propagation des germes, la personne en charge des soins doit cependant aussi porter des gants à usage unique lors de la manipulation de pincettes et/ou d’instruments stériles. Ces gants peuvent être non stériles, mais ils ne sauraient dans ce cas entrer en contact avec la plaie. 

En cas de difficultés à manipuler le pansement avec des pincettes stériles en raison de la configuration particulière de la plaie, il est alors nécessaire d’enfiler des gants à usage unique stériles. Une fois enfilés, ils permettent de procéder aux mesures nécessaires sur la plaie directement avec les mains.
Le nombre de pincettes stériles requises et la fréquence de changement de gants à usage unique stériles / non stériles dépendent de la situation de la plaie et des mesures de soins nécessaires. Un changement de gants peut par exemple avoir lieu suite à une contamination en cours de nettoyage (débridement, irrigation, désinfection, etc.).
La prévention de la propagation de germes exige le retrait «correct» et leur élimination immédiate. Un retrait correct implique de saisir les gants sur leur revers et de les retirer en passant par les doigts et en veillant à retourner l’extérieur du gant vers l’intérieur. Une nouvelle désinfection des mains a ensuite lieu.
 

Règle n°2: Procéder à une désinfection des mains hygiénique

Une désinfection correcte des mains avant et après le changement de pansement est l’une des principales mesures de prévention des infections. Elle est aussi nécessaire malgré le port de gants à usage unique.
D’après les directives actuelles en matière d’hygiène, une désinfection des mains hygiénique doit avoir lieu avant la préparation du matériel.
Il convient de veiller à retirer les bagues et montres au préalable afin de garantir une désinfection sûre.
Important conseil: attendre le séchage intégral des mains avant d’enfiler des gants à usage unique. Le temps de séchage des mains avec les désinfectants ordinaires à base d’alcool est fortement réduit. Suite au retrait des gants à usage unique, le personnel se désinfecte les mains afin d’éliminer les germes ayant pénétré les gants à travers d’éventuels perforations.

Désinfection autonome des mains

La technique de frottement de la «désinfection autonome des mains» suppose que l’utilisateur agisse de manière autonome et fasse bien attention à humidifier toute la surface des mains de manière consciencieuse. Faire couler une quantité suffisante de désinfectant dans le creux de la main afin de pouvoir en recouvrir totalement l’ensemble des mains [1]. Frotter le désinfectant pour les mains avec soin pendant 30 secondes en veillant à l’appliquer sur toutes les parties des mains et à ne pas oublier le bout des doigts ni les pouces [2]. Cette procédure est particulièrement importante d’un point de vue clinique car ils sont le plus souvent en contact direct avec des patients et des surfaces potentiellement contaminées. Le bout des doigts affiche par ailleurs la plus haute densité de germes par rapport aux autres régions cutanées [3]. 

Règle n°3: Veiller à obtenir un environnement hygiénique

Les mesures de cette règle sont en principe faciles à mettre en œuvre. Mais elles peuvent néanmoins être source d’incompréhension chez le patient ou ses proches dans le cadre du soin à domicile ou en raison des conditions de logement et nécessiter alors quelques explications. 
Au cours du changement de pansements, la personne assurant les soins doit veiller à ne laisser entrer personne dans la pièce afin d’éviter les tourbillons d’air propagateurs de germes. 
C’est la raison pour laquelle il convient aussi d’éviter les courants d’air et donc de bien fermer les fenêtres.
Il est par ailleurs très important d’éloigner les chiens, les chats ou les oiseaux de la pièce. Et ce pour une raison simple: les agents pathogènes résistants aux antibiotiques, et notamment le dangereux SARM, peuvent être transmis dans les deux sens, de l’homme à l’animal et inversement. 
Les bouquets de fleurs ou tout autre réservoir de germes manifeste doivent aussi être retirés de l’espace de changement de pansements.
Il est impérativement nécessaire d’éviter de parler au-dessus de plaies ouvertes ou de pansements. La cavité buccale est abondamment colonisée par des germes qui risquent d’être directement projetés dans la plaie lorsque la personne en charge des soins parle. Il est donc recommandé de fournir des explications détaillées relatives au traitement de la plaie avant le changement de pansements.
Un masque bucco-nasal est nécessaire en cas de prise en charge de plaies très étendues ou lorsque la personne en charge des soins est enrhumé.
Le recouvrement des cheveux par une charlotte de non-tissé est recommandé en cas de soins de larges plaies exposées à un risque élevé d’infection ou déjà infectées.
La sécurité hygiénique est aussi améliorée par l’enfilage à domicile d’une blouse (à usage unique) fraîche sur les vêtements ordinaires.
La préparation du matériel nécessaire s’avère problématique dans l’espace domestique. Pour pouvoir rapidement disposer de tout le matériel au cours du changement de pansements, il convient donc de le disposer sur une tablette suffisamment grande et facile à désinfecter posée sur une caisse ou une petite table à proximité du patient. Le lit ne saurait constituer un support recommandé. 
Le fait de disposer de tout est essentiel à la réalisation rapide du changement de pansements afin de ne pas laisser la plaie inutilement exposée. Le risque de contamination ou même d’infection secondaire augmente en effet à chaque minute lorsque la plaie n’est pas protégée. Un refroidissement de cette dernière peut lui aussi induire un ralentissement de la cicatrisation.
Autre point critique: l’élimination du matériel usagé et souillé et des vieux pansements. Ils ne sauraient jamais être laissés «ouverts» dans une corbeille ni y être «temporairement entreposés». Il est impératif d’utiliser des récipients étanches aux germes, comme les sacs poubelles ou des sacs à déchets spécifiques qui permettent de jeter le matériel contenant des germes ou souillés immédiatement suite à son utilisation. Une fois bien fermés, les sacs poubelles peuvent ensuite être jetés avec les ordures ménagères.

Conseils pour un travail en toute sécurité

Le pansement peut être retiré au moyen d’une pincette non stérile car cet instrument n’entre en contact qu’avec l’ancien pansement et pas la plaie. 

Le nouveau pansement est quant à lui appliqué à l’aide de deux pincettes stériles. En cas de difficulté à le positionner, il est possible de porter des gants stériles à usage unique. 

Une compresse absorbante peut être appliquée avec des gants non stériles car ces derniers ne touchent pas directement la plaie. 

Former les patients et les proches aux mesures d’hygiène

Une hygiène sûre et irréprochable lors du changement de pansements ne peut se faire qu’avec la coopération du patient ou de ses proches. Il sera donc souvent nécessaire de les familiariser aux règles d’hygiène, ce pourquoi le personnel de soins doit savoir faire preuve de tact et d’empathie à l’égard de la situation individuelle du patient. Mais la récompense de ces efforts consiste à protéger le patient.

Un pansement peut réduire le risque d’infection

L’une des principales tâches du pansement consiste à absorber l’excès d’exsudat. Les bactéries et les tissus nécrosés sont ainsi simultanément éliminés de la plaie. Le pansement contribue par là-même à la détersion de la plaie et sert à la prophylaxie contre les infections en termes de germes pathogènes présents. 
Mais il ne peut absorber l’excès d’exsudat chargé de bactéries et le retenir que s’il est en contact étroit avec la surface de la plaie. Un tel contact de proximité est relativement facile à obtenir en présence de plaies étendues avec de larges compresses. La chose se complique en revanche en présence de plaies profondes et crevassées: le pansement doit alors pouvoir être tamponné pour permettre le recueil sûr de l’exsudat chargé de bactéries même dans les cavités profondes.
 

Les compresses comme le pansement hydroactif HydroClean plus conviennent idéalement à la prise en charge de plaies étendues de par leur bon contact avec la surface de la plaie. 

En présence de plaies profondes et de cavités, il est conseillé d’avoir recours à un pansement tamponnable comme HydroClean plus mini ou HydroClean plus cavity. 

Références
1) Köck R, Cuny Ch, Walther B, für den Forschungsverbund MedVet-Staph: MRSA bei Haustieren: Bedeutung für den Menschen, HygMed 2013; 38-7 / 8
2) Ces recommandations sont conformes aux «Directives de l’Association des sociétés médicales allemandes en matière d’hygiène en milieu hospitalier et au cabinet, exigences de l’hygiène en présence de plaies chroniques et de cicatrisation secondaire» (Directives AWMF n° 029 / 042).

Références complémentaires: les différentes recommandations de l’Institut Robert Koch (RKI) relatives à l’hygiène et à la prévention des infections revêtant un caractère obligatoire pour la pratique médicale sont disponibles sur www.rki.de.