De l’usage du pansement dans la détersion de plaie

La cicatrisation de chaque plaie, et surtout de plaies chroniques, repose de manière décisive sur une détersion appropriée, rapide et en douceur. Les tissus nécrotiques et les toxines bactériennes augmentent en effet le risque d’infection et prolongent la phase d’inflammation, ce qui se traduit par une stagnation de la cicatrisation.

Sans détersion, pas de cicatrisation

En cas de blessure, l’organisme humain est en mesure d’éliminer dans une certaine mesure les tissus souillés, contaminés et nécrosés par le biais de processus d’autolyse.

L’autolyse (du grec «lyse» = dissolution [autonome]) désigne un mécanisme de nettoyage propre au corps qui implique la «digestion» de matériaux étrangers (comme des bactéries) ou propres au corps (cellules mortes) par le biais d’enzymes lysosomales. Parmi les exemples de digestion lysosomale de matériaux étrangers figurent la phagocytose dont sont par ex. responsables les leucocytes et les macrophages dans le cadre des processus de cicatrisation en phase inflammatoire. Mais en présence d’importantes quantités de matériaux étrangers et/ou propres au corps, les mécanismes endogènes de débridement autolytique atteignent alors leurs limites et doivent être accompagnés de l’extérieur par des procédures adéquates de débridement, parmi lesquelles figurent les débridements chirurgical, enzymatique et mécanique/physique.

Encadré «Phagocytose et défense contre les infections»

  • Environ 2 à 4 heures après la blessure commence la réaction inflammatoire qui se caractérise par l’arrivée de leucocytes, principalement des granulocytes neutrophiles, qui se transforment en phagocytes destinés à la phagocytose des déchets et des germes et initient une première détersion de la plaie.
  • A la suite des granulocytes, les monocytes migrent environ 24 heures plus tard vers la zone de la plaie et s’y différencient pour prendre la forme de macrophages qui poursuivent la phagocytose et préparent la poursuite de la cicatrisation par la sécrétion d’autres cytokines et facteurs de croissance.
     
  • L’afflux de leucocytes est suspendu en l’espace d’env. 3 jours lorsque la plaie est «propre».
  • En cas de développement d’une infection, l’arrivée de leucocytes prend fin et la phagocytose est renforcée. Il en résulte un prolongement de la phase inflammatoire et donc un retard dans la cicatrisation.
  • Les phagocytes chargés de débris et les tissus disloqués forment le pus. L’élimination du matériel bactérien à l’intérieur des cellules de phagocytes ne peut se faire qu’en présence d’oxygène, raison pour laquelle une oxygénation suffisante de la zone de la plaie est décisive pour la lutte contre les infections.

Déroulement de la phagocytose: suite à l’opsonisation du corps étranger, le phagocyte se dirige alors de manière ciblée vers ce dernier [1] avant de s’y lier. Puis, le phagocyte enveloppe le corps étrangers de ses pseudopodes qui forment une vacuole (phagosome) [2] et les lysosomes fusionnent avec cette dernière pour former un phagolysosome dans lequel le corps étranger est «digéré» [3].

Importance de la détersion de plaie

Chaque cicatrisation est caractérisée par le fait que le tissu dévitalisé doit d’abord être dégradé dans des processus cataboliques avant que la nouvelle formation vasculaire et tissulaire puisse avoir lieu. Comme indiqué dans l’encadré, les procédures de dégradation et de détersion endogènes de l’autolyse et de la phagocytose en sont dans un premier temps responsables. La sécrétion simultanée de cellules biochimiques attirent par ailleurs différentes cellules nécessaires à la revascularisation et à la formation ultérieures de tissus. La portée des processus de dégradation correspond donc directement au début des processus de formation tissulaire, en l’espèce la phase de granulation. Ainsi, moins il y a de tissu lésé et devant être retiré, plus les conditions requises pour une cicatrisation en temps voulu et physiologiquement appropriée de la plaie sont favorables.

Au contraire, si la quantité de tissu dévitalisé, de couches, de pus et d’exsudat est plus importante, comme c’est généralement le cas pour les plaies chroniques, les conséquences ne se font pas attendre: des cellules inflammatoires telles que les granulocytes neutrophiles et les macrophages continuent d’affluer dans la région de la plaie. Ces cellules sécrètent à leur tour des cytokines inflammatoires qui, quant à elles, augmentent avant tout de manière synergique la production des métalloprotéases matricielles (MPM). Les protéases sont des enzymes spéciales qui scindent d’autres enzymes à des endroits spécifiques ou dégradent une protéine depuis ses extrémités. Le rôle des MPM est de dégrader les composants lésés et dévitalisés de la matrice extracellulaire, un réseau produit par les cellules elles-mêmes et ayant principalement un rôle d’information.

En cas de persistance de l’afflux de granulocytes et de macrophages vers la plaie dans le cadre de la guérison d’une plaie chronique consécutive à la persistance des lésions tissulaires, des cytokines pro-inflammatoires sont alors libérées en excès et provoquent ainsi une production excessive de MPM. L’activité excédentaire des MPM est donc critique car des parties de tissu conjonctif nouvellement formées, comme la fibronectine et le collagène, peuvent être immédiatement dégradées. L’équilibre entre la formation et la dégradation tissulaires est retardé dans les plaies chroniques, au profit de la dégradation. C’est la raison pour laquelle la cicatrisation stagne.

En outre, l’effet des facteurs de croissance est compromis par l’excès de métalloprotéases matricielles. C’est une raison supplémentaire pour laquelle la cascade de cicatrisation ne peut pas se poursuivre. En effet, les médiateurs nécessaires pour la stimulation correspondante ne sont pas présents. L’inflammation continue (persiste).
Parallèlement, des produits de dégradation toxiques des tissus et des bactéries s’infiltrent dans la région avoisinante de la plaie, ce qui entraîne une dégénérescence supplémentaire du tissu et entretient la chronicité de la plaie.
En outre, le tissu nécrotique constitue un terrain fertile idéal pour les germes. Ainsi, plus la formation de la nécrose augmente, plus il est probable que la plaie s’infecte. Constituant la complication la plus grave d’une plaie, une infection peut entraîner de sérieux problèmes dans l’évolution de la cicatrisation, voire prendre des formes fatales.

On ne peut donc pas attendre de voir comment l’organisme concerné gèrera cette situation. Plus exactement, les mécanismes de détersion naturels d’autolyse doivent être soutenus par une intervention externe, à savoir un débridement approprié.

Informations importantes relatives au débridement

Familièrement appelé «toilette de la plaie», l’assainissement du lit de la plaie consiste à en retirer le tissu nécrotique et contaminé, les couches de fibrine, les corps étrangers et l’exsudat contenant des germes. Dans le domaine médical, le terme «débrider» signifie «inciser».

L’objectif principal du débridement est de préparer une plaie propre, dégagée et bien irriguée pour que la cicatrisation puisse s’initier.

Mais il doit également permettre d’observer de manière sécurisée la plaie afin d’identifier à un stade précoce d’éventuelles complications émergentes.

Le retrait du tissu contaminé ou infecté peut également éviter une infection secondaire du tissu sain ou la progression d’une infection qui pourrait sinon prendre la forme d’une septicémie fatale.

En cas de plaie chronique, le débridement a un objectif supplémentaire: idéalement, il doit permettre de passer d’un état de plaie physiopathologique à un milieu de plaie le plus physiologique possible.

Quelle que soit la procédure de débridement utilisée pour les plaies chroniques, il convient parallèlement de normaliser autant que possible la circulation sanguine et la microcirculation dans la région de peau concernée pour pallier au déficit nutritionnel ayant mené à la dégénérescence du tissu. Concrètement, cela signifie une procédure thérapeutique causale, c.-à-d. que les causes ayant provoqué l’ulcère doivent être diagnostiquées de manière précise et traitées efficacement (voir tableau).

Le débridement chirurgical

La procédure implique l’excision ou le retrait de nécroses à l’aide d’un scalpel, d’une curette, d’une paire de ciseaux, d’une cuillère curette ou d’un laser. Elle est considérée comme la méthode de débridement la plus rapide et la plus efficace car elle permet de retirer immédiatement de la plaie tout ce qui favorise les processus inflammatoires.

Lorsque la microcirculation est simultanément stimulée, la plaie chronique peut alors passer grâce au débridement chirurgical à un état proche de celui d’une plaie aiguë et propre, ce qui améliore nettement les chances de guérison.

Cependant, les plaies chroniques concernant majoritairement les patients âgés multimorbides, diverses contre-indications doivent être prises en compte, entre autres en cas de traitement par Marcumar ou héparine, de fièvre ou de troubles métaboliques. Il n’est pas rare que les patients refusent aussi tout débridement chirurgical. Le débridement mécanique / physique dans le cadre d’un traitement humide en vue du ramollissement et du décollement de nécroses et le cas échéant un débridement enzymatique peuvent ici constituer une alternative.

Le débridement chirurgical

Ulcère crural veineux

Bandage de compression
____________________________________________________________________________
Mesures de chirurgie vasculaire 

Ulcère crural artériel 

Revascularisation dans le cadre de procédures de chirurgie vasculaire et
d’un traitement médicamenteux 
___________________________________________________________________________
Stimulation générale de la circulation sanguine, par ex. par un
entraînement vasculaire et l’adoption d’une position déclive des jambes 
___________________________________________________________________________
Elimination des facteurs de risque de survenue d’une AOMI, comme la
diminution de la pression artérielle et l’arrêt du tabagisme et de la
consommation d’alcool 

Ulcère diabétique (angiopathique)  Mesures similaires à celles de l’ulcère artériel auxquelles s’ajoute la
stabilisation de la glycémie à un niveau proche de la normale 
__________________________________________________________________________
Décompression intégrale jusqu’à la cicatrisation
(aides à la marche, fauteuil roulant, chaussures spéciales, alitement) 
__________________________________________________________________________
Stabilisation de la glycémie à un niveau proche de la normale 
 
Décubitus Décompression intégrale jusqu’à la cicatrisation 
Tableau selon «Wunde und Wundbehandlung» – HARTMANN medical edition

Réalisation au bloc opératoire: un débridement chirurgical dans des conditions de bloc opératoire et sous anesthésie permet une élimination radicale des nécroses associée à une hémostase sûre et à l’absence de douleurs. La réalisation au bloc opératoire est indiquée:

  • lorsqu’un important débridement doit être réalisé aussi bien en présence de plaies aiguës que chroniques,
  • lorsque l’on ne sait pas quelle profondeur la plaie atteint,
  • en cas de résection nécessaire de tissus osseux infectés,
  • lorsque les tissus à réséquer se trouvent à proximité d’un organe vitale,
  • lorsqu’il est requis d’urgence de lutter contre de graves infections (septicémie).

Réalisation en ambulatoire ou au chevet du patient: en présence de plaies impliquant moins de problèmes, le débridement chirurgical est dans de nombreux cas réalisé en ambulatoire ou au chevet du patient. La procédure implique une intervention chirurgicale bien préparée avec information préalable du patient et recueil de son consentement. Et toute «découpe» de la plaie avec des instruments inappropriés est à proscrire!

L’élimination de tissus nécrotiques exige le recours à des instruments chirurgicaux, tels qu’un scalpel, une curette, une paire de ciseaux ou une cuillère curette. Il convient ici de privilégier le scalpel qui permet de travailler de manière très sélective sans pour autant léser les tissus sains. L’utilisation de ciseaux et de curettes, qui ne sont parfois pas aiguisés, peut s’accompagner d’un risque d’écrasement des tissus sains qui n’est pas à exclure. Il est donc indispensable de s’assurer que la curette soit réellement aiguisée.

Il est aussi recommandé de préparer des tampons ou de petites pinces imprégnés de solution saline afin de stopper les saignements. Le personnel de soins est par ailleurs tenu de veiller à un traitement anti-douleur sûr, soit par le biais d’analgésiques par voie intramusculaire ou intraveineuse, en suivant le schéma graduel de l’OMS reconnu dans le monde entier ou sous la forme de crèmes d’anesthésie locale faciles d’utilisation qui sont appliquées autour des berges de la plaie et sur cette dernière. Que cela soit lors de l’administration d’un analgésique ou de l’application d’un anesthésique local, il est nécessaire de respecter le délai d’apparition de l’effet, ce qui nécessite l’administration des préparations au moins 45 minutes à l’avance. Cela exige une bonne planification, tout particulièrement dans le cadre d’une prise en charge ambulatoire, mais s’avère indispensable au bien-être du patient.

Aperçu des importantes procédures de débridement

[1/2] Le débridement chirurgical dans des conditions de bloc opératoire et sous anesthésie est surtout indiqué en présence de larges plaies à problème mais peut aussi se faire de manière ambulatoire ou au chevet du patient dans des conditions stériles.
[3] Un traitement anti-douleur suffisant est indispensable dans le cadre du débridement chirurgical ambulatoire, et peut par exemple se traduire par le recours à une crème anesthésiante topique.
[4] Il convient de noter dans le cadre du débridement enzymatique que les enzymes peuvent aussi irriter les tissus sains, raison pour laquelle il est nécessaire de respecter scrupuleusement les instructions du fabricant.
[5] La larvothérapie est certes efficace, mais elle était peu acceptée par les patients. C’est pourquoi les larves sont maintenant posées dans un sachet de polyester.
[6] La détersion en douceur dans le cadre d’un débridement mécanique/physique avec traitement humide des plaies et pansements hydroactifs est en revanche généralement bien acceptée.

Le débridement enzymatique

Le débridement enzymatique implique le décollement de dépôts fibrineux et de tissus nécrotiques par le biais de différentes enzymes appliquées sur la plaie et contenues dans une préparation correspondante. Un débridement enzymatique peut être indiqué dans le cas de plaies situées dans des zones où l’épaisseur de la peau est faible (par ex. articulations, dos de la main) et où un éventuel débridement chirurgical s’avérerait complexe,

  • auprès de patients chez lesquels les contraintes induites par un débridement chirurgical sont trop importantes (par ex. en cas de brûlures graves ou auprès de patients très âgés),
  • pour la dissolution de fines couches nécrotiques résiduelles superficielles difficiles voire impossibles à retirer par voie chirurgicale,
  • en présence de dépôts gras et nécrotiques sans croûte nécrotique marquée.

La méthode est moins sélective que celle du débridement chirurgical car les enzymes peuvent aussi irriter les tissus sains. Des effets indésirables, tels que de la fièvre ou une leucocytose, peuvent aussi survenir.

Il est de manière générale nécessaire de respecter avec soin les instructions du fabricant lors de l’application de préparations enzymatiques afin de garantir une utilisation conforme à l’indication. Une ordonnance médicale est aussi requise pour ces préparations.

La larvothérapie est une autre procédure de détersion dans le cadre de laquelle les enzymes jouent aussi un rôle. Des larves de l’espèce de mouche Lucillia sericata sont posées dans un «biobag» (sachet de polyester) sur la plaie et y commencent leur débridement bien spécifique: les larves qui se nourrissent principalement de tissus nécrotiques libèrent des sucs digestifs à base d’enzymes sur la plaie qui dégradent les tissus nécrotiques et les liquéfient. Ce mélange liquéfié est alors aspiré par les larves qui en achèvent la digestion et peuvent alors multiplier leur poids par cent, ce qui nécessite leur remplacement par des larves fraîches. La détersion par larvothérapie a généralement lieu en établissement hospitalier.

Débridement mécanique/physique

Le débridement physique implique le ramollissement et le décollement de tissus nécrotiques et de dépôts fibrineux à l’aide de pansements humides ou leur préparation par un traitement humide de manière, le cas échéant, à pouvoir les décoller plus facilement dans le cadre d’un débridement chirurgical. Cette procédure permet par ailleurs une réduction de la quantité de germes, la plupart des pansements hydroactifs actuellement disponibles garantissant une rétention sûre des germes dans le coussinet absorbant.

Les irrigations de plaie font aussi partie du débridement physique et permettent de contribuer efficacement à la détersion de la plaie chronique et à réduire de manière significative la colonisation par des germes. Les bains de pieds en cas d’ulcères pédieux et cruraux font en revanche l’objet d’une vive controverse du fait du risque élevé de transmission de germes et d’infection et sont aujourd’hui considérés comme obsolètes

Détersion de plaie à l’aide de pansements hydroactifs

Le recours à des pansements hydroactifs, qui a désormais fait ses preuves depuis plusieurs décennies et est devenu la norme dans la prise en charge de plaies de cicatrisation secondaire, aiguës et chroniques, a des conséquences positives sur la cicatrisation et plus particulièrement sur la phase de détersion: les pansements hydroactifs aspirent l’exsudat riche en germes, contribuent au décollement des dépôts par l’apport d’humidité et génèrent de manière générale un micro-climat physiologique et respectueux des cellules qui stimule et contribue efficacement aux mécanismes de détersion endogènes autolytiques. Par ailleurs, le milieu humide de la plaie prévient l’inactivation de cellules immunocompétentes.

Le traitement humide des plaies est considéré comme sélectif, car seuls les tissus dévitalisés sont ramollis et éliminés. Les tissus sains ne sont pas traumatisés. La méthode est par ailleurs sûre, «exempte d’effets secondaires» et peut être facilement exécutée dans tous les domaines médicaux, et notamment dans la prise en charge de plaies à domicile.

Il est aussi tout particulièrement important que les patients pris en charge dans le cadre du traitement humide fassent à plusieurs reprises état d’un soulagement de leurs douleurs. Les pansements hydroactifs présentant des propriétés atraumatiques et donc n’adhérant pas à la plaie, ils permettent par ailleurs un changement quasi indolore pour le patient.

Les deux exemples suivants illustrent la détersion d’une plaie à l’aide d’HydroClean. [1/2] En présence d’une plaie de décubitus de catégorie III sur le trochanter gauche, la plaie est nettoyée après quatre semaines à l’exception de quelques dépôts fibrineux minimes. [3/4] La détersion est aussi manifeste dans le cas de cet ulcère crural veineux.

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