HydroTherapy & Co. dans la prise en charge de plaies aiguës

Une prise en charge adéquate de plaies implique aussi le choix des pansements qui accompagnent au mieux le processus de guérison.

Une prise en charge adéquate de plaies implique aussi le choix des pansements qui accompagnent au mieux le processus de guérison.

Les plaies peuvent être classées selon leur modèle de survenue en deux catégories: plaies traumatiques et plaies iatrogènes [1]

Les plaies traumatiques surviennent suite à des chocs ou actes violents externes de nature variée consécutifs à l’effet de la chaleur ou du froid, ainsi que d’une exposition à des radiations et des solutions acides ou basiques nocifs pour les tissus. Les plaies traumatiques représentent la majorité de toutes les lésions résultant d’un accident [1]

Le type d’action à l’origine du traumatisme et l’étendue de la lésion servent à la classification approfondie en 

  • plaies mécaniques, comme les éraflures, coupures et plaies pénétrantes, déchirures, plaies par écrasement, lacérations et plaies par balle, ainsi que les décollements cutanés et morsures [1]
  • lésions thermiques, comme les brûlures (y compris les lésions électriques) et les gelures [1]
  • Lésions chimiques, comme les brûlures dues à des solutions acides et alcalines [1]
  • Plaies par irradiation [1]

Les plaies iatrogènes désignent les plaies apparaissant suite à des interventions chirurgicales ou d’autres procédures diagnostiques ou thérapeutiques [1]. On compte parmi elles les incisions, les ponctions, les traitements laser, les sites de prélèvement de fascias et aussi les amputations.
 

Autres causes d’apparition

Les influences bactériennes peuvent aussi compter parmi les causes d’apparition de plaies qui nécessitent un traitement approprié. Parmi elles figurent les abcès et les furoncles, ainsi que l’hidrosadénite, une maladie cutanée inflammatoire, ou une maladie chronique inflammatoire affectant le sillon interfessier [2]

Les plaies par défaut cutané n’affichant, malgré un traitement approprié, aucune tendance à la guérison après quatre à douze semaines sont considérées selon le standard d’expert DNQP comme des plaies chroniques. Elles peuvent à tout moment se développer à partir d’une plaie aiguë, comme c’est le cas en présence d’une infection persistante non identifiée ou d’une prise en charge primaire inadéquate. Mais dans la plupart des cas, les plaies chroniques représentent néanmoins le dernier stade d’une destruction progressive des tissus induite par des pathologies vasculaires veineuses, artérielles ou d’origine métabolique, des lésions par compression, par irradiation ou en raison de la présence de tumeurs [25]

Eraflure ou plaie épithéliale superficielle guérissant sans cicatrice. 

Plaie complexe, fracture associée à une lésion significative des tissus mous. 

Brûlure du dos du pied droit consécutive à un ébouillantement. 

Ostéoradionécrose radiogène associée à une plaie chronique de la peau et des tissus mous, dix ans suite à la dernière irradiation. 

Plaie chirurgicale avec suture prise en charge avec un hydrofilm. 

Hidrosadénite axillaire bilatérale associée à des opérations antérieures de moindre envergure, des fistules et des adhérences. 

Objectifs de la prise en charge ou du traitement de plaies

L’objectif de chaque traitement ou prise en charge d’une plaie consiste à inciter l’organisme à induire une régénération ou une réparation la plus précoce possible des tissus lésés adaptée à leur fonction. En voici les mesures fondamentales [1,2]:

  • Anamnèse / Evaluation de la plaie en termes de type de plaie / d’apparition, de localisation, d’âge et d’état ainsi que d’éventuelles lésions concomitantes (vaisseaux, tendons, nerfs, os) et de maladies sous-jacentes
  • Elimination de l’infestation par des germes et des facteurs qui les favorisent (corps étranger, souillure, déchets tissulaires) par un débridement soigneux
  • Fermeture de la plaie en fonction des circonstances par une suture primaire ou une suture primaire retardée ou encore une transplantation cutanée ou de lambeau en cas de guérison secondaire ouverte

Il est aussi important d’éviter l’infection de la plaie qui implique le plus grave trouble pour sa cicatrisation. Chaque plaie traumatique aussi petite soit-elle doit être considérée comme ayant été contaminée par des bactéries [2]. La survenue d’une infection dépend de différents facteurs pouvant généralement être influencés par des mesures correspondantes prises dans le cadre de la prise en charge ou du traitement de la plaie.

Le traitement de plaies, hormis les plaies mineures, est différencié pour des raisons pratiques en un traitement provisoire et un traitement définitif, aussi appelé traitement préalable et primaire [1,2].

La prise en charge de plaies aiguës d’origine traumatique [25]


Prise en charge provisoire

  • Mesures de premiers secours visant à une hémostase (mise en hauteur de la région lésée, bandage de compression sur la plaie, le cas échéant pose d’un garrot uniquement en présence de forts saignements) [2]
  • Application d’un bandage d’urgence stérile pour la protection contre les infections et le transport. (Le bandage d’urgence ou de compression correctement posé reste sur la plaie jusqu’au traitement définitif. En cas d’imprégnation excessive de la plaie, cette dernière est recouverte ou enroulée à l’aide d’autres compresses ou rubans de gaze [2]
  • Le cas échéant, immobilisation des zones ou des membres affectés afin de reposer la plaie, mais aussi de contribuer au soulagement des douleurs [2]

    Remarque: en cas de graves blessures associées à un état de choc, l’instauration immédiate du traitement de choc associé à une stabilisation des paramètres vitaux est toujours prioritaire à la prise en charge provisoire de plaies [1,2]. En cas d’importantes pertes de sang, l’hémostase fait néanmoins toujours partie de ces mesures [1,2]

Traitement définitif de plaies

Le traitement définitif de plaies ou leur prise en charge primaire se fait en fonction de la gravité de la lésion au cabinet médical, au cabinet de chirurgie ou au sein d’un établissement de santé. Cette procédure suit divers principes de traitement chirurgical et comprend [1,2]

  • Révision de la plaie en veillant au soulagement suffisant des douleurs (vérification de la présence soupçonnée de corps étrangers, contrôle de l’irrigation, de la motricité et de la sensibilité, examens radiologiques et neurologiques en cas de fractures ou de soupçon de lésions nerveuses, d’atteinte cérébrale, etc.)
  • Débridement pour une plaie la mieux irriguée et la plus pauvre en germes possible (par ex.: rinçage de plaie à la solution de Ringer, excision des berges de plaie selon Friedrich afin d’obtenir des berges lisses et d’extraire les tissus présentant une contamination bactérienne – si possible en évitant d’y procéder en cas de lésion au niveau des doigts et du visage, mesure immédiate de chirurgie vasculaire en cas de lésion vasculaire)

De manière générale, le débridement de la plaie constitue une intervention chirurgicale exigeante qui requiert de ceux qui l’exécute une approche subtile reposant sur de solides connaissances anatomiques [2].

La fermeture de la plaie

Le type et l’étendue du débridement s’accompagne aussi de la décision relative à la fermeture de la plaie [1,2]:

 

Fermeture primaire de la plaie

Une fermeture de plaie primaire par une suture, des agrafes, des sutures cutanées adhésives ou de la colle pour tissus est possible lorsque les berges de la plaie peuvent être adaptée sans tension et qu’il est possible de s’assurer que la plaie est propre ou au moins pauvre en germes.

ATTENTION!

Une plaie ne doit jamais être fermée sous tension! [2] Une plaie ne doit jamais être fermée sous tension! [2]

Le traitement de plaies post-opératoires nécessite des pansements rapides auto-adhésifs, des pansements adhésifs et des films, ainsi que des compresses absorbantes en présence de forts saignements secondaires. Informations relatives à ces bandages qui peuvent aussi s’avérer utiles dans le cadre des premiers soins.

Retarde la fermeture primaire de la plaie

La fermeture de plaie primaire retardée est tout particulièrement appliquée à des plaies exposées à un risque d’infection élevé ou associées à de graves lésions des tissus mous. La plaie est donc tout d’abord débridée et laissée ouverte pendant quelques jours à des fins d’observation à l’aide de bandages ou de tampons stériles et humides. La perfusion est ainsi améliorée et le risque de propagation d’une infection est lui minimisée. En l’absence de quelconques signes d’infection, la plaie peut alors être suturée sans rafraîchissement des berges. Dans la plupart des cas, on y procède entre le quatrième et au plus tard le septième jour suite à la blessure avant que le bourgeonnement n’ait commencé.

Des pansements hydroactifs à tamponner, tels que HydroClean Cavity et Sorbalgon peuvent convenir au maintien de la plaie ouverte.

Fermeture de plaie secondaire

Une fermeture de plaie secondaire a lieu après au plus tôt huit jours et n’est initiée que par la formation de tissu de granulation sur son lit. Une mobilisation des berges est généralement aussi nécessaire. En cas d’impossibilité d’y procéder, il est aussi possible d’envisager un recouvrement plastique du défaut. En présence de défauts complexes, des reconstructions des tissus mous dans le cadre d’une intervention de chirurgie plastique s’avèrent alors indispensables.

Conditionnement du lit de la plaie

Le conditionnement du lit de la plaie peut se faire à l’aide de pansements hydroactifs à tamponner, comme HydroClean Cavity et Sorbalgon. Si une épithélialisation spontanée permet le cas échéant une fermeture de la plaie, il est alors recommandé de faire suivre le conditionnement par HydroClean [3,8,9,10,11] d’une stimulation de l’épithélialisation par HydroTac [4,5,6].

Le pansement de plaies aiguës

Les plaies guérissent de manière primaire ou secondaire en fonction de leur apparition.

La plaie de guérison primaire implique peu d’exigences à l’égard d’un pansement. Les berges lisses de la plaie sont réunies à l’aide d’une suture et la cicatrisation se déroule à couvert. Le pansement n’occupe alors qu’un rôle de protection.

La cicatrisation secondaire nécessite la formation de tissu de granulation qui remplira le défaut et servira ensuite de base à l’épithélialisation consécutive ou à un éventuel recouvrement plastique.

Mais le développement du tissu de granulation exige que la plaie soit tout d’abord propre, exempte d’infection et bien irriguée, ce qui n’est généralement possible dans le cas d’une plaie traumatique qu’après la prise de mesures chirurgicales de révisions et de débridement.

Les processus de guérison ont donc lieu «en ouvert» dans le cadre de la cicatrisation secondaire. Le pansement doit alors agir comme une peau de rechange et reprendre les principales fonctions d’une peau intacte. Parmi elles figurent la protection 

  • contre l’irritation mécanique, notamment consécutive à la pression, aux coups ou aux frottements
  • contre les infections secondaires
  • contre le dessèchement et la perte de fluides corporels (perte d’électrolytes) ainsi que contre la perte de chaleur

Par ailleurs, le pansement influence aussi la guérison à toutes ses phases: 

  • Par le recueil de l’exsudat en excès chargé de déchets, corps étrangers et de germes, le pansement contribue aux mécanismes de détersion (autolytique) endogènes et contribue ainsi à la lutte contre les infections et à leur prophylaxie
  • L’établissement d’un milieu de plaie humide et équilibré stimule la formation d’un tissu de granulation et d’un épithélium, réunissant ainsi des conditions favorables à un conditionnement rapide de la plaie
  • L’usage de pansements atraumatiques qui ne collent donc pas à la plaie permet par ailleurs d’assurer le repos de la plaie nécessaire à sa guérison. On évite ainsi tout dommage lié à l’adhérence et survenant lors du changement de pansement susceptible de perturber la cicatrisation

Mais tous les pansements ne sont pas en mesure de satisfaire pleinement ces exigences fondamentales. Et la grande majorité des pansements spécifiques disponibles n’aident pas les médecins et les thérapeutes à trouver le produit qui convient à leur indication et à la phase correspondante.

9] Suite au retrait d’une grande ampoule d’origine incertaine au niveau du mollet droit, la surface de la plaie a été traitée au moyen du produit HydroTac afin de prévenir tout dessèchement. Mais il convenait simultanément d’absorber aussi l’exsudat de plaie qui a bien été recueilli par HydroTac. L’ampoule a été retirée le 4 février 2010. Le changement de pansement a eu lieu tous les jours au cours de la première semaine. [10-12] L’épithélialisation s’est rapidement initiée. La surface de la plaie présentait déjà une épithélialisation quasiment intégrale après seulement 11 jours le 15 février 2010. Le 22 février 2010, la plaie était entièrement cicatrisée. (Casuistique: Frans Meuleneire, Centre de traitement des plaies Ste Elisabeth, Zottegem, Belgique) 

La solution: HydroTherapy pour (presque) tous les cas

A de rares exceptions près, le traitement humide de plaies constitue l’approche de choix dans la prise en charge de plaies aiguës et chroniques de cicatrisation secondaire. La procédure HydroTherapy permet avec seulement deux produits – HydroClean et HydroTac – une thérapie humide adaptée à chaque phase qui convient aussi bien à la prise en charge stationnaire qu’aux soins ambulatoires: de la détersion et du conditionnement à la réépithélialisation.

Détersion et conditionnement avec HydroClean®

HydroClean peut rester sur la plaie pendant plusieurs jours sans adhérer. Cela permet donc de réduire la fréquence de changement de pansement, tout en réalisant des économies de temps et d’argent. Mais ce qui compte le plus ici, c’est que le patient soit exposé à une pénibilité moindre, que cela soit en raison des douleurs induites par le changement de pansement ou par la fréquence des consultations médicales.

HydroClean occupe une place à part parmi les pansements hydroactifs du fait de son principe d’action. La présence d’un noyau absorbant composé d’un matériau superabsorbant exempt de principe actif et chimiquement inerte (SAP) permet au pansement HydroClean d’afficher un mécanisme d’aspiration/rinçage [8,9,10,11,12] aux effets multiples.

  • Détersion active et évacuation rapide des nécroses [3,8,9,10,11]
  • Réduction de la charge bactérienne [13,14,15]
  • Réduction ou inhibition des activités excessives des protéases (MMP) [5,7]
  • Stimulation du débridement autolytique
  • Préservation d’un milieu de plaie humide et équilibré

Dès que les facteurs inhibiteurs de la cicatrisation sont éliminés et que la plaie a donc été nettoyée des tissus nécrotiques (résiduels) et des dépôts, les conditions pour le développement de tissus de granulation sont remplies et les cellules prolifératives peuvent migrer vers le lit de la plaie. L’humidité ainsi que les électrolytes contenus dans la solution de Ringer, comme le sodium, le potassium et le calcium, contribuent à la prolifération cellulaire [18].

Indications: hydroactif et exempt de principe actif, HydroClean est l’outil de choix pour la détersion et le conditionnement d’une multitude de plaies: infectées et non infectées, aiguës et chroniques, superficielles, profondes et/ou déchiquetées. HydroClean déploie toute son efficacité dans la détersion de plaies problématiques aiguës et chroniques, mais aussi dans le cadre de leur rinçage en raison de l’impossibilité de réaliser un débridement chirurgical pour les raisons les plus diverses de la part du patient [2].

En vue de permettre une application optimale en présence de plaies différentes, HydroClean est disponible en différents formats et versions: HydroClean Cavity se prête au tamponnement et convient à la prise en charge de plaies profondes. HydroClean est disponible en version ronde, carrée et rectangulaire. Le pansement HydroClean mini rond de 3 cm de diamètre pouvant aussi être tamponné constitue la solution idéale pour les petites plaies.

Stimuler les cellules épithéliales avec HydroTac®

Une fois la plaie conditionnée avec HydroClean et le tissu de granulation bien irrigué, HydroTac peut alors stimuler l’épithélialisation. Le fondement de cette propriété qu’affiche HydroTac [16,17,4,5,6] réside dans la présence de polyuréthanes hydratés dans le gel AquaClear. Ces composants occupent deux fonctions:

  • stimuler la formation du tissu épithélial par une régulation optimale de l’humidité [4,5,6]
  • augmenter la concentration de facteurs de croissance endogènes par «encombrement moléculaire» et renforcer l’activité des cellules épithéliales afin de stimuler le processus de guérison [17]

HydroTac et son gel AquaClear permettent ainsi de stimuler et d’accélérer la cicatrisation ou la fermeture secondaire de la plaie si les circonstances le permettent sans intervention chirurgicale ni facteurs de croissance recombinants.

HydroTac peut rester sur la plaie pendant plusieurs jours sans adhérer. Cela permet donc de réduire la fréquence de changement de pansement. tout en réalisant des économies de temps et d’argent. Mais ce qui compte le plus ici, c’est que le patient soit exposé à une pénibilité moindre, que cela soit en raison des douleurs induites par le changement de pansement ou par la fréquence des consultations médicales. 

Indications: pour le traitement de plaies superficielles faiblement à modérément exsudatives présentant déjà un tissu de granulation bien formé allant jusqu’à leur fermeture intégrale, comme c’est le cas des brûlures du deuxième degré superficiel, de la prise en charge de sites de prélèvement de fascias suite à une hémostase adéquate antérieure et en présence de plaies de moindre étendue et à guérison secondaire pour lesquelles on peut envisager une épithélialisation spontanée.

Complément pertinent à la procédure par HydroTherapy

Il n’est pas rare que la chirurgie et la chirurgie traumatique impliquent le traitement de plaies de guérison secondaire dont l’état et le volume d’exsudat exigent des mesures et des pansements particuliers pour une prise en charge optimale. 

Sorbalgon® – compresse d’alginate de calcium à tamponner

Sorbalgon est une compresse légère composée de fibres d’alginate de calcium de haute qualité à tamponner sèche, sans pression, dans la plaie. Le recueil des sécrétions fait gonfler les fibres qui se transforment alors en un gel hydrophile qui remplit la plaie et maintien son humidité. Le processus de gonflement permet aussi de piéger les germes dans le gel en toute sécurité [19].

Sorbalgon convient idéalement au tamponnement de fissures profondes et de plaies profondes et déchiquetées.

Indications: Sorbalgon se caractérise par son excellente capacité de tamponnement et convient donc de manière idéale à la détersion et à la stimulation de la granulation de plaies infectées et non infectées profondes et déchiquetées, et aussi suite à un débridement chirurgical.
 
Une prise en charge combinée avec HydroClean est possible: il est par exemple permis de tamponner avec Sorbalgon les zones profondes de plaies traumatiques profondes et fortement déchiquetées et de traiter les zones plus planes à l’aide d’HydroClean. Les mèches de tamponnement Sorbalgon sont disponibles pour la prise en charge de fistules.

HydroTac® transparent et HydroTac® transparent Comfort

HydroTac transparent est un gel prêt à l’emploi composé de polymères de polyuréthane contenant une important proportion d’eau (60%). HydroTac transparent humidifie la plaie dès le début et de manière fiable tout en la protégeant d’un dessèchement et en prévenant la formation d’une croûte [24]. HydroTac transparent absorbe simultanément l’excès d’exsudat, ce qui contribue à l’équilibre du niveau d’humidité de la plaie. 

HydroTac transparent convient tout particulièrement aux plaies à risque de dessèchement et permet de préserver leur humidification.

Indications: HydroTac transparent est indiqué dans la préservation de l’humidité du tissu de granulation en phase de conditionnement, mais aussi pour la protection de nouvelles cellules épithéliales, notamment en présence de plaies à risque de dessèchement. La transparence du gel permet à tout moment une inspection de la plaie, et ce sans changement de pansement, ce qui permet de garder Hydrosorb sur la plaie pendant plusieurs jours en l’absence de quelconques perturbations. HydroTac transparent Comfort est équipé d’un bord adhésif périphérique permettant sa fixation. 

Zetuvit® Plus et Zetuvit® Plus Silicone

Zetuvit Plus est une compresse absorbante composée de quatre matériaux harmonisés qui lui permettent d’offrir d’excellentes propriétés: une forte capacité d’absorption et la rétention sûre de l’exsudat ainsi qu’un bon effet de rembourrage et une drapabilité optimale [20]. Zetuvit Plus peut servir de bandage secondaire pour le recueil de quantités importantes d’exsudat en combinaison avec d’autres pansements hydroactifs (comme HydroClean) et convient aussi à titre de pansement direct en présence de plaies fortement exsudatives. 

Zetuvit Plus Silicone et Zetuvit Plus Silicone Border présentent toutes les propriétés de Zetuvit Plus, mais ils peuvent bien plus: grâce à la couche de contact siliconée, ils ne collent pas à la plaie, ce qui permet un traitement atraumatique des plaies et la protection de leurs berges. Zetuvit Plus Silicone Border est équipé d’un bord adhésif périphérique de silicone permettant sa fixation.[21,22,23].
 

Vous avez des questions?

Notre service clients est toujours à votre écoute et vous aide volontiers.

 

Sources:
[1] Lippert H. et al, „Wundatlas - Wunde, Wundbehandlung und Wundheilung“, Hannover, 2001
[2] Jannsch O., Tautenhahn J., Lippert H., „Allgemeine Prinzipien der Wundversorgung akuter traumatischer Wunden“; in HARTMANN WundForum /2010
[3] W.O. Seiler; HARTMANN Wund-Forum 2/2007, Feuchttherapie chronischer Hautulzera mit Ringer’scher Lösung: physiologisch, heilungsfördernd, schmerzlindernd.
[4] Humbert, P. et al. (2014). Protease-modulating polyacrylate-based hydrogel stimulates wound bed preparation in venous leg ulcers – a randomized controlled trial. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology 28(12), Seiten 1742-1750.
[5] Smola, H. (2016). Simplified treatment options require high-performance dressings – from molecular mechanisms to intelligent dressing choices. EWMA 2016. Bremen, 11.-13. Mai 2016.
[6] Smola, H. et al. (2016). Hydrated polyurethane polymers to increase growth factor bioavailability in wound healing. HydroTherapy Symposium: A New Perspective on Wound Cleansing, Debridement and Healing. London, 3. März 2016.
[7] Eming, S., Smola, H., Hartmann, B. et al. (2008). The inhibition of matrix metalloproteinase activity in chronic wounds by a polyacrylate superabsorber. Biomaterials 29: 2, 2932-2940
[8] Ousey, K. et al. (2016). Hydro-Responsive Wound Dressings simplify T.I.M.E. wound management framework. British Journal of Community Nursing 21 (Supplt. 12), pp. S39-S49.
[9] Spruce, P. et al. (2016). Introducing HydroClean® plus for wound-bed preparation: a case series. Wounds International 7(1), pp. 26-32.
[10] Ousey, K. et al. (2016). Hydro-Clean® plus: a new perspective to wound cleansing and debridement. Wounds UK 12(1), pp. 94-104.
[11] Atkin, L. and Rippon, M. (2016). Autolysis: mechanisms of action in the removal of devitalised tissue. British Journal of Nursing 25(20), Seiten S40-S47.
[12] Humbert P., et al. on behalf of the CLEANSITE study group. Protease-modulating polyacrylate- based hydrogel stimulates wound bed preparation in venous leg ulcers a randomized controlled trial. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology 2014; 28:12, 1742-50.
[13] Knestele, M (2004) The treatment of problematic wounds with HydroClean plus - tried and tested over many years in clinical practice. HARTMANN Data on file.
[14] Bruggisser, R. (2005). Bacterial and fungal absorption properties of a hydrogel dressing with a superabsorbent polymer core. J Wound Care 14, 438-42
[15] Smola H.: Stimulation of epithelial migration - novel material based approaches. Presented at EWMA Congress, 2015, London. Data on file: in-vivio study, H. Smola.
[16] Humbert P., Faivre B., Véran Y., et al.: Protease-modulating polyacrylate-based hydrogel stimulates wound bed preparation in venous leg ulcers--a randomized controlled trial. J Eur Acad Dermatol Venereol. 28:1742-50 (2014)./ Zöllner et al., Biometric report on HydroTac (comfort) dated 6th June 2010
[17] Ergebnis von in-vitro Studie präsentiert am EORS Kongress 2014 von Smola H., Maier G., Juninger M., Kettel K., Smola S mit dem Titel „Hydrated polyurethane polymers to increase growth factor  bioavailabilty in wound healing.“
[18] Seiler, W.O., „Feuchttherapie chronischer Hautulzera mit Ringer’scher Lösung“, in HARTMANN WundForum 2/2007
[19] Teschner, M. „Calciumalginate in der Therapie infizierter und sekundär heilender Wunden“, in HARTMANN WundForum 1/1996
[20] D. Kaspar. Dealing effectively with heavily exuding wounds – Zetuvit Plus tested in clinical practice. Veröffentlichung 2007, PAUL HARTMANN AG / Heidenheim
[21] Evaluierung von Resposorb Silicone 21062017.
[22] 165745-0002 _CER_Resposorb-Silicone_Silicone Comfort_NAMSA_Final_31JAN2017.
[23] Eine Fallstudie zur Evaluierung der superabsorbierenden Wundkompresse RespoSorb Silicone Dr. M.G. Rippon, S. Simm.
[24] Zöllner et al. (2007) Clinical performance of hydrogel dressing in chronic wounds; a prospective observational study; JWC (16) 2: 133-6.
[25] HARTMANN medical edition: Wunde und Wundbehandlung