Wundheilungsstörungen frühzeitig erkennen 

Durch die Auswirkungen systemischer und lokaler Störfaktoren kommt es zu Wundheilungsstörungen in unterschiedlichen Ausprägungen und Erscheinungsformen: Heilungsverzögerungen und die Ausbildung chronischer Wunden gehören ebenso dazu wie typische postoperative Komplikationen und die Wundinfektion als häufigste und schwerwiegendste Störung. 

Die Heilung von Wunden beruht auf der Fähigkeit der Haut zur Regeneration von Epithelien und zur Reparation von Hautbindegewebe, sodass sie sich im Falle einer Durchtrennung oder Verletzung selbst heilen kann.  Diese Fähigkeit unterliegt jedoch grossen Schwankungen. Denn wie schnell und wie gut eine Wunde heilt, ist grundsätzlich abhängig von der allgemeinen körperlichen Verfassung und Immunitätslage des betroffenen Menschen, von der Entstehungsursache, dem Zustand, der Lokalisation und Durchblutungssituation der Wunde sowie vom Auftreten oder Ausbleiben einer Infektion. Grossen Einfluss auf die Heilung hat aber auch die Art und Weise der Behandlung.  Wunden mit Heilungsstörungen, insbesondere einer manifesten Wundinfektion, sind aufgrund der teils schweren Verläufe gefürchtet und zumeist mit viel Aufwand und Leid für den Patienten verbunden. Für ärztliches und pflegerisches Können stellen sie eine grosse Herausforderung dar, die nicht selten ungelöst bleibt. Hinzu können erhebliche Kosten durch eine langwierige und aufwendige Behandlung und Pflege kommen.  Wie in allen medizinischen Bereichen gilt auch hier, dass eine frühzeitige Diagnose und Behandlung die Prognose entscheidend verbessert.  Deshalb sind nachfolgend typische Symptome und Besonderheiten der wichtigsten Wundheilungsstörungen aufgeführt, um das Erkennen drohender Schädigungen zu erleichtern.  

Systemische Einflüsse / Störfaktoren

 Systemische Einflüsse ergeben sich aus dem individuell vorliegenden körperlichen Status des Betroffenen. Ihre Bedeutung für den Heilungsverlauf ist dabei sehr unterschiedlich ausgeprägt, manche „Einflüsse“ werden sogar selbst Auslöser für die Wundentstehung und stören dann den Heilungsverlauf gravierend.  

Alter des Patienten  

Erkenntnisse aus der klinischen Forschung lassen den Schluss zu, dass das physiologische Altern die Wundheilungsprozesse durch die allgemein reduzierten Zellaktivitäten vor allem zeitlich verzögert. Eigentliche Wundheilungsstörungen ergeben sich aber zumeist erst durch die Auswirkungen altersbedingter Multimorbidität mit schlechtem Immunstatus und oft anzutreffender Mangelernährung. Gehäuft treten im Alter auch Geschwürswunden als Folge von Stoffwechselerkrankungen, Gefässleiden und Tumoren auf. Dann ist mit einer entsprechend schlechten Heilungstendenz zu rechnen.  

Immunstatus  

Im Rahmen der Wundheilung sind die Vorgänge der immunologischen Abwehr von grosser Bedeutung. Dementsprechend ergeben sich durch Beeinträchtigungen oder Defekte des Immunsystems eine erhöhte Anfälligkeit für Wundheilungsstörungen und infektiöse Komplikationen. Ursachen für einen schlechten Immunstatus können beispielsweise OP-Traumen, bakterielle oder virusbedingte Infektionen, Mangelernährung, Entero- oder Nephropathien mit erheblichem Eiweissdefizit oder eine zytostatische immundepressive Behandlung sein. 

Grunderkrankungen 

Krankheiten mit hemmendem Einfluss auf die Wundheilung sind vorrangig wiederum solche, die die Immunitätslage des betroffenen Organismus beeinträchtigen, wie beispielsweise Tumoren, Autoimmunerkrankungen und Infektionen. Mit einer verzögerten bzw. gestörten Wundheilung muss aber auch bei Bindegewebserkrankungen (z. B. rheumatische Erkrankungen), Stoffwechselerkrankungen (z. B. Diabetes mellitus) und Gefässerkrankungen (z. B. PAVK, venöse Insuffizienz) gerechnet werden. Insbesondere sind Diabetes mellitus sowie arterielle und venöse Gefässerkrankungen selbst Auslöser von Beinulzerationen. 

Mangelnde Durchblutung  

Ein Sauerstoffmangel (Hypoxie) im Wundgebiet kann infolge anhaltender Minderdurchblutung und vollständigem Durchblutungsausfall (Ischämie) zum Zelltod führen. Von der Umgebungsluft bis zu seiner Ankunft in der peripheren Zelle legt der Sauerstoff eine lange Strecke zurück, auf der viele potenzielle Störfaktoren lauern, die zur Bildung und zum Fortbestehen der Ischämie im Wundgebiet beitragen. In chronischen Ulzera wird daher immer eine tiefe Sauerstoffspannung gemessen. Verantwortlich für diese Gewebehypoxie sind einerseits Begleiterkrankungen im Alter wie Krankheiten von Herz, Lunge und Nieren sowie Malnutrition in Form der Protein Energy Malnutrition (PEM). Andererseits sorgen pathologische Mechanismen in einer chronischen Wunde wie etwa Fibrinthromben, entzündliche Ödeme, Vasokonstriktion usw. für das Fortbestehen der lokalen Ischämie.  

Okklusionsbedingte Ischämie: Bei der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (PAVK) engen atheromatöse Ablagerungen das Gefässvolumen ein und führen zu einer okklusiven Ischämie. Ödembedingte Ischämie: Nach Austritt aus der Kapillare ins Interstitium, den mit Wasser gefüllten Raum zwischen den Zellen, muss der Sauerstoff mittels Diffusion die Zelle erreichen. Die Diffusion ist dabei ein grundsätzlich langsamer Prozess, der sich durch Ödeme im Gewebe weiter verlangsamt, wodurch die Sauerstoffversorgung erheblich beeinträchtigt wird. Als Prototyp einer gestörten Wundheilung durch Gewebsödeme gilt das Ulcus cruris venosum.  

Druckinduzierte Ischämie: Hier gilt ein Dekubitus als Prototyp. Werden gesunde Gefässe der Haut durch einen externen Druck, z. B. durch den Auflagedruck einer harten Matratze, komprimiert, sinkt die transkutane Sauerstoffspannung schnell auf null und Nährstoffe fehlen. Durch die Unterversorgung sterben die Gewebezellen ab und es sammeln sich saure Stoffwechselprodukte im Gewebe an. Bei einigen Menschen entwickelt sich so schon innerhalb weniger Stunden ein Dekubitus.   

Lokale Einflüsse / Störfaktoren 

Lokal sind es der Zustand der Wunde sowie die Qualität des praktizierten Wundmanagements, die den Ablauf der Wunde Wundheilung beeinflussen. 

Wundzustand  

Zur Beurteilung des Wundzustandes und den sich daraus ergebenden Risiken sind eine Reihe von Faktoren zu berücksichtigen: Entstehung und Ausmass der Schädigung, Zustand der Wundränder, Zustand des Wundgrundes, Beschaffenheit der Exsudation, Ausmass der Keimbesiedelung bzw. Infektionsanzeichen, Lokalisation der Wunde und „Alter“ der Wunde. Bei operativ gesetzten Wunden ergeben sich neben dem individuellen Risikoprofil lokale Einflussfaktoren durch die Art des Eingriffs mit ihren unterschiedlichen hygienischen Risiken, die Lokalisation der Operation, die Dauer und die Art der Operationsvorbereitung, den Hygienestatus und die Qualität des Hygienemanagements im OP, die Operationstechniken sowie die Dauer der Operation. Einzeln oder in der Summe können sie zu postoperativen Wundkomplikationen führen, die sich meist in typischen Formen manifestieren. Abb. 1-4  

_{Abb. 1}

_{Abb. 3}

_{Abb. 2}

_{Abb. 4}

_{Typische postoperative Wundkomplikationen:}  

_{Serome und Hämatome sind Ansammlungen von Lymph- und Gewebsflüssigkeit bzw. Blut in meist präformierten Hohlräumen. Häufige Ursachen sind traumatische bzw. iatrogene Gewebeschäden, Fremdkörperreize, Nekrosen, unzureichende Blutstillung oder Eiweissmangel.}  

_{[ Abb. 1 ] Ausgedehntes Wundhämatom}  

_{Wunddehiszenz bedeutet das sekundäre Auseinanderweichen der Wundränder. Die Ausprägung kann von einer Dehiszenz der Haut bis zur kompletten Wundruptur reichen. Die Wunddehiszenz nach Laparotomie wird als Platzbauch bezeichnet und in drei Formen – inkomplett, komplett und inapparent – eingeteilt.} 

_{[ Abb. 2 ] Wundrandnekrosen und Nahtdehiszenz einer Oberbauchlaparotomie bei Z. n. Lebertransplantation und Immunsuppression.}  

_{[ Abb. 3 ] Wunddehiszenz bei Patient mit massiver Adipositas}  

_{Wundrand- und Weichteilnekrosen entstehen durch eine Minderperfusion des betroffenen Areals. Neben einer primären Ischämie sind iatrogene Traumatisierungen, ungünstige Schnittführungen, eine zu feste Nahttechnik sowie Serome und Hämatome häufige Ursachen. Systemisch stellen ein Diabetes mellitus und eine Arteriosklerose die wichtigsten Risikofaktoren dar.} 

_{[ Abb. 4 ] Ausgedehnte Wundrand- und Weichteilnekrosen bei Z. n. Kniegelenksexartikulation bei schwerer PAVK (Szilagy II)} 

Qualität der Wundbehandlung  

Bedeutenden Einfluss auf die Wundheilung hat nicht zuletzt aber auch die Qualität des Wundmanagements. Je nach Wundart und Genese erfordert das Wundmanagement dabei die unterschiedlichsten therapeutischen Massnahmen: chirurgische Eingriffe zur Versorgung akuter Traumen ebenso wie komplexe Kausaltherapien zur Beeinflussung chronischer Wundverhältnisse oder eine sachgerechte Verbandbehandlung. Ein gutes Wundmanagement berührt viele medizinische Disziplinen, und nicht selten sind Erfolge bei der Wundbehandlung nur durch interdisziplinäre Zusammenarbeit möglich.  

Wundinfektion 

Die Wundinfektion als die schwerste Wundheilungsstörung hat insbesondere durch das vermehrte Auftreten antibiotikaresistenter Bakterien eine neue Brisanz gewonnen. Durch eine bessere Einhaltung der Hygieneregeln, eine sachgerechte Verordnung von Antibiotika sowie die Berücksichtigung von sektorenübergreifenden Präventionsansätzen soll eine Senkung der hohen Zahl an nosokomialen Infektionen erreicht werden. Wundinfektionen werden als Versagen der humoralen und zellulären Infektabwehr definiert. Die chirurgische Wundinfektion (surgical site infection) wird laut der Definition der Centers for Disease Control and Prevention in drei Gruppen eingeteilt: oberflächlich, tief und organbezogen. Im Allgemeinen gilt eine Zahl von 10⁵ Keimen pro Gramm Gewebe als therapiebedürftige Infektion, wobei die Virulenz der Erreger eine wichtige Rolle spielt und die Therapieentscheidung meist anhand des klinischen Bildes getroffen wird. Die lokale Entzündungsreaktion ist durch die klassischen Zeichen Rubor (Rötung), Calor (Wärme), Tumor (Schwellung), Dolor (Schmerz) und Functio laesa (gestörte Funktion eines Gewebes bzw. eines Körperteils oder Organs) gekennzeichnet. Weiterhin sind eine Geruchsbildung oder vermehrte Exsudation möglich. Erhöhte Körpertemperatur, Fieber, ein Anstieg der laborchemischen Entzündungsparameter sowie positive Blutkulturen deuten auf eine systemische Ausbreitung der Infektion hin. Das Keimspektrum richtet sich hauptsächlich nach Lokalisation und Alter der Wunde. An Extremitäten, Thorax und im Gesichts- und Halsbereich finden sich meist Staphylokokken, während am Abdomen häufiger Mischinfektionen mit Enterobakterien auftreten. Mit zunehmendem Wundalter tritt ein Wechsel der Flora von Staphylokokken zu Enterobakterien und gramnegativen Erregern auf. 

Chronische Heilungsverläufe 

Chronische Heilungsverläufe sind für Patienten und Behandelnde eine besonders belastende Form einer gestörten Wundheilung. Dabei ist die Prävalenz chronischer Wunden hoch. Man geht von ca. 1% der Bevölkerung aus. Betroffen sind davon vor allem ältere Menschen, weshalb chronische Wunden insbesondere in der geriatrischen Medizin und Pflege zunehmend zu einer grossen Herausforderung werden, die zudem enorme finanzielle Ressourcen bindet. Die chronische Wunde ist dem Wesen nach eine sekundär heilende Wunde, die durch Gewebeaufbau geschlossen werden muss. Benötigt dieser Vorgang trotz adäquater kausaler und lokaler Behandlung mehr als acht bis zwölf Wochen Zeit und bleibt der Zustand der Wunde unverändert oder verschlimmert sich, spricht man von einer chronischen Wunde. Der Übergang von einer akuten Wunde zur chronischen Wunde kann dabei in jeder Wundheilungsphase erfolgen. Mehrheitlich entwickeln sich Wunden jedoch aus fortschreitenden Gewebezerstörungen infolge von Gefässerkrankungen unterschiedlichster Genese, wie venös oder arteriell bedingten Durchblutungsstörungen, Diabetes mellitus, lokalen Druckschädigungen oder Strahlenschäden sowie immunologischer oder maligner Erkrankungen. Obwohl das Erscheinungsbild chronischer Ulzerationen sehr heterogen erscheint, sind die pathophysiologischen Mechanismen, die zur Chronizität führen, ähnlich. Alle zugrunde liegenden Gefässschädigungen, auch wenn sie unterschiedlicher Genese sind, münden letztlich in Ernährungsstörungen des Hautbindegewebes mit zunehmender Hypoxie und Ischämie, was den Zelltod mit Nekrosenbildung zur Folge hat. Allen chronischen Wunden ist auch gemeinsam, dass sie in hohem Masse infektionsgefährdet sind, wobei durch die langen Krankheitsverläufe häufig eine Mischflora aus Staphylokokken und Enterobakterien vorliegt. Insgesamt ist die Problematik der Entstehung, Diagnose und Behandlung chronischer Wunden äusserst komplex.

_{Abb. 5}

_{Abb. 7}

_{Abb. 6}

_{Abb. 8}

_{Aerobe Haut- und Weichteilinfektionen} 

_{[ Abb.5 ] Erysipel am Unterschenkel, mit typisch scharfer Abgrenzung zu gesunden Hautarealen} 

_{[ Abb.6 ] Fortgeschrittenes, bereits nekrotisierendes Erysipel, ebenfalls am Unterschenkel} 

_{[ Abb.7 ] Abszess als Folge einer primären Infektion durch Staphylokokken} 

_{[ Abb.8 ] Gasbrand mit schwarzen Weichteilnekrosen, typisch ist auch ein Knistern bei Betasten} 

Identifikation von Störfaktoren

Den ganzen Menschen einbeziehen: Eine exakte Aufnahme der Anamnese steht am Anfang, um eine ganzheitliche Behandlung zu erreichen. Dabei interessieren in erster Linie Kenntnisse über Sozialstatus, Ernährungsgewohnheiten, Krankheiten, Medikamente, Konsum von Drogen und Alkohol sowie über einen möglichen Artefakt.  

Medizinische Untersuchung: Eine regelmässige medizinische Untersuchung wird Krankheiten entdecken, welche die Wundheilung beeinträchtigen. Hierzu zählen etwa Störungen der Schilddrüsenfunktion, Herzinsuffizienz, Niereninsuffizienz, chronische Lungenkrankheiten und andere.  

Laboruntersuchungen: Periodische Laboruntersuchungen sind bei minimaler oder fehlender Heilungstendenz angezeigt. Die Kosten dieser Untersuchungen stehen in keinem Verhältnis zu den aufgrund der langen Heilungszeiten anlaufenden hohen Kosten der Behandlung chronischer Wunden und zu ihrem Nutzen für die Identifizierung neuer, eventuell behandelbarer Störfaktoren. Ohne periodische Laboranalysen werden Störfaktoren, wie zum Beispiel Zinkmangel, Hypalbuminämie, Elektrolytstörungen, Anämie, Lymphopenie, Vitamin-B12-Mangel, Hyperhomocysteinämie, Folsäuremangel und viele mehr, kaum je erfasst, weil sie sich relativ symptomarm verhalten. Wundfläche beobachten: Um Störfaktoren zu erkennen, werden Wundfläche, Wundrand und weitere Wundumgebung genau beobachtet. Dabei fallen wichtige Merkmale der gestörten Wundheilung auf: schlechte Heilungstendenz mit stationärem oder einem sich verschlechternden Wundzustand über Wochen und Monate, mangelhafte oder fehlende Epithelisierung mit hypertrophen Wundrändern bei defektem Migrationspotenzial der Epithelzellen, blasser Wundgrund als Zeichen mangelnder Gefässneubildung, fehlende Granulation, schmierige Wundbeläge mit rezidivierenden Infektionen und Nekrosebildungen aufgrund von Malnutrition mit tiefen Albuminwerten und tiefen Lymphozytenzahlen, übermässige Fibrinbeläge als Hinweis auf Fibrinpersistenz bei verminderter fibrinolytischer Aktivität und viele mehr.   

Fazit

Störfaktor Wundbehandlung

Es sind vor allem chronische Wunden, deren lange Behandlungsdauer Störfaktoren und Behandlungsfehlern Tür und Tor öffnen. Die wichtigsten und häufigsten Schwierigkeiten sind hier kurz zusammengefasst