Il concetto di trattamento HydroTherapy: cosa deve sapere il paziente

Tutto è iniziato con gli articoli di George D. Winter, pubblicati per la prima volta nel 1962 sulla rivista scientifica «Nature». Winter ha dimostrato che una medicazione umida e permeabile e la conseguente «moist wound healing» (guarigione della ferita in ambiente umido) portano a una guarigione più rapida rispetto a un ambiente secco esposto all'aria [29].

Questa scoperta, che nei decenni successivi ha condotto al metodo della terapia umida, può essere giustamente considerata una pietra miliare nel trattamento delle ferite: l'ambiente umido favorisce la pulizia della ferita, preserva le sostanze e le cellule che promuovono la guarigione sulla superficie della lesione, stimola la crescita e la proliferazione dei fibroblasti e delle cellule epiteliali e ha un forte effetto analgesico [1].

Agli albori della terapia umida, per preservare l'umidità delle medicazioni si utilizzava una soluzione salina fisiologica (NaCl allo 0,9%). Tuttavia, poiché questa soluzione si è rivelata non del tutto fisiologica per i fibroblasti e le cellule epiteliali nei test di laboratorio (in vitro) [1], venne utilizzata la soluzione isotonica di Ringer. Oltre al cloruro di sodio, essa contiene anche cloruro di potassio e di calcio, che la rendono un terreno di coltura ottimale per le cellule vive e il tessuto fresco.

Per la medicazione umida della ferita, una sottile compressa di garza venne impregnata con la soluzione di Ringer e utilizzata per coprire la superficie della ferita. Per mantenere la garza costantemente umida, la compressa doveva essere bagnata ogni due-quattro ore circa per evitare che si seccasse e aderisse alla ferita. Si trattava di un'operazione che richiedeva tempo e personale, con conseguenti costi elevati, e non praticabile nel trattamento domiciliare delle ferite.

Con lo sviluppo del trattamento HydroTherapy con HydroClean® e HydroTac®, HARTMANN è riuscita a risolvere questi problemi con una sola mossa. Ora il trattamento umido delle ferite può essere eseguito senza problemi in tutti i settori della medicina e dell'assistenza, sia in regime di ricovero che ambulatoriale.

Sebbene la terapia umida sia oggi considerata lo standard nel trattamento delle ferite croniche, in quanto è stato dimostrato che migliora la gestione della ferita, non ha ancora raggiunto i pazienti nella misura auspicata dagli esperti. Troppo spesso le ferite vengono ancora trattate «a secco», a scapito del paziente. Inoltre, i pazienti e i familiari sono raramente informati sui benefici del trattamento umido delle ferite.

Tuttavia è facile spiegare il concetto innovativo della HydroTherapy, la sua modalità d'azione e la sua applicazione. Informazioni a riguardo sono disponibili in questo articolo. Quando pazienti e familiari saranno finalmente informati e, con HydroTherapy, avranno sperimentato un trattamento delle ferite che restituisce loro una parte della qualità di vita, questo porterà anche a una maggiore compliance, condizione necessaria nel trattamento delle ferite croniche che prevede spesso tempi molto lunghi.

Cosa succede durante il processo di guarigione della ferita?

La nostra pelle possiede la meravigliosa capacità di guarire da sola se viene danneggiata. Qualora la lesione riguardi soltanto lo strato superiore della pelle, può addirittura rigenerarsi senza formare cicatrici e il nuovo strato cutaneo non differisce in alcun modo da quello precedente. Tuttavia, se il danno interessa gli strati cutanei più profondi, è necessario generare un tessuto sostitutivo per chiudere il difetto cutaneo. Il tessuto sostitutivo forma in seguito una cicatrice visibile.

Il normale processo di guarigione delle ferite cutanee profonde si svolge sempre allo stesso modo seguendo determinate fasi: subito dopo la lesione avviene l'emostasi. Poi, nella cosiddetta fase di pulizia, il tessuto danneggiato e i batteri vengono eliminati dal sangue e dalle cellule di difesa dell'organismo. Una volta pulita la ferita, le cellule del tessuto connettivo possono generare il tessuto sostitutivo, il cosiddetto tessuto di granulazione. Per questo motivo questa fase del processo di guarigione viene chiamata fase di granulazione. La rigenerazione finale della superficie cutanea da parte delle cellule epiteliali, ossia le cellule dello strato superiore della pelle, avviene nella cosiddetta fase di epitelizzazione.

In caso di ferite croniche, tuttavia, la guarigione è molto più difficile. Nella maggior parte di questo tipo di lesioni, infatti, è avvenuta una distruzione del tessuto che si sviluppa dagli strati interni della pelle verso l'esterno. L'espressione «si è aperta una piaga», come viene comunemente chiamata questa lesione, è quindi una descrizione corretta e comprensibile di questo processo. La causa della distruzione del tessuto è solitamente riconducibile a disturbi circolatori nell'area cutanea interessata, ad esempio dovuti a malattie vascolari, diabete mellito o effetti della pressione sulla pelle (decubito).  

Nel corso della malattia, i disturbi circolatori determinano una crescente carenza di sostanze nutritive e ossigeno, fino alla morte definitiva delle cellule tissutali. Si formano le necrosi, aree di tessuto morto caratterizzata dalla consistenza scura e coriacea. In queste condizioni, non è più possibile un normale processo di guarigione della ferita. Anche il sistema di difesa cellulare dell'organismo non è più in grado, da solo, di pulire la ferita. È urgentemente necessario un aiuto dall'esterno: attraverso una detersione accurata occorre eliminare quanto più rapidamente possibile dalla ferita tutti i fattori che ne compromettono la guarigione, come gli strati necrotici, le desquamazioni cutanee e i germi. Il trattamento umido delle ferite si è dimostrato efficace a questo scopo.

Guarigione della ferita: una performance congiunta ben organizzata da parte di un'ampia varietà di cellule. Fase di pulizia (anche fase essudativa): dopo l'emostasi e la formazione della fibrina (1), i germi e il tessuto sottostante vengono eliminati dai leucociti e dai macrofagi attraverso la fagocitosi e la proteolisi (2); aumento della divisione cellulare e della migrazione dei fibroblasti. Fase di granulazione (anche fase proliferativa): sintesi di collagene da parte dei fibroblasti e gemmazione dei capillari (3 / 4); lento riempimento del difetto da parte del tessuto di granulazione (5 / 6). Fase di epitelizzazione (anche fase di differenziazione) per la maturazione, la formazione di cicatrici e l'epitelizzazione (7 / 8): aumento della contrazione e della chiusura della ferita attraverso mitosi e migrazione di cellule epiteliali.

Il trattamento umido della ferita

La disidratazione è nemica di tutte le cellule viventi. Ciò vale a maggior ragione per il tessuto danneggiato ed esposto della ferita. Deve essere protetto con medicazioni umide e sostenuto durante il processo di guarigione. Il mantenimento dell'umidità della ferita:

• favorisce la pulizia della ferita
• crea un microclima simile al terreno di coltura cellulare per stimolare la crescita delle cellule
• promuove la formazione di tessuto di granulazione ed epiteliale
• previene la disidratazione del tessuto
• riduce l'adesione della medicazione
• allevia il dolore 
• non provoca effetti collaterali

Come agisce il trattamento HydroTherapy?

Con poche eccezioni, la terapia umida delle ferite è il gold standard nel trattamento delle lesioni a guarigione secondaria, acute e soprattutto croniche. Con due soli preparati – HydroClean® e HydroTac® – la HydroTherapy consente di effettuare la terapia umida facilmente a casa propria.

I preparati della HydroTherapy: HydroClean® & HydroTac®

Il cuscinetto idroattivo per ferite HydroClean® assicura una detersione rapida ed efficace grazie al suo esclusivo meccanismo di aspirazione-irrigazione

[1] Erogazione costante della soluzione di Ringer

[2] Assorbimento e legame sicuro di strati necrotici, fibrina, batteri ed essudato

[3] Ambiente ottimale per la ferita per un processo di guarigione precoce e progressivo

Grazie alla tecnologia a gel AquaClear, la medicazione in schiuma idroattiva HydroTac® garantisce un ambiente della ferita che favorisce il processo di guarigione

[1] L'essudato in eccesso viene assorbito dallo strato in schiuma

[2] Grazie alla tecnologia a gel AquaClear, l'umidità viene rilasciata alla ferita…

[3]... e l'accumulo dei fattori crescita accelera la chiusura della ferita

HydroClean® per la detersione attiva della ferita

HydroClean® occupa una posizione speciale tra le medicazioni idroattive, in quanto sviluppa un effetto attivo di assorbimento/irrigazione nella ferita (vedere l'immagine).

Alla base dell'esclusivo meccanismo di assorbimento/irrigazione c'è il nucleo assorbente costituito da un superassorbente privo di principi attivi (SAP), che viene impregnato con soluzione di Ringer. La soluzione viene rilasciata costantemente nella ferita. L'irrigazione permanente con soluzione di Ringer ammorbidisce, rimuove e «risciacqua» attivamente gli strati necrotici e le desquamazioni cutanee, il che spiega l'effetto detergente rapido ed efficace [4] di HydroClean®. Allo stesso tempo, l'essudato della ferita contaminato da germi viene assorbito dal nucleo superassorbente e vi si lega a fondo [2-5,10-14]. Questo scambio funziona grazie alla maggiore affinità del superassorbente con l'essudato della ferita contenente proteine rispetto alla soluzione salina di Ringer. Non appena desquamazioni cutanee, strati necrotici e batteri sono stati rimossi, può iniziare la generazione di tessuto di granulazione.

Alcuni studi [7] hanno anche dimostrato che HydroClean® riduce alcuni enzimi (metalloproteasi della matrice [MMP]). Se presenti in eccesso, le MMP interferiscono con il processo di guarigione, condizione che si manifesta soprattutto nelle ferite croniche. Insieme all'essudato della ferita, le MMP vengono assorbite nel nucleo di aspirazione/irrigazione in SAP, dove vengono trattenute in modo sicuro e quindi inattivate. L'ambiente della ferita può normalizzarsi.

Nel complesso, HydroClean® è una medicazione idroattiva che favorisce la pulizia della ferita [2,4,11,15-19], sia applicata singolarmente che come proseguimento di altri metodi di débridement. Gli strati necrotici spesso si dissolvono già nei primi giorni di trattamento [4] o si ammorbidiscono a tal punto da potere essere rimossi meccanicamente. È stata anche dimostrata una significativa riduzione della carica batterica [2,3,23]. Inoltre, i pazienti riferiscono una riduzione del dolore durante il trattamento con HydroClean® [3,4,10,12,16,18-22].

Idratazione della ferita vs Macerazione: Comprendere le differenze

L'idratazione (trattamento delle ferite in ambiente umido) è importante per il processo di cicatrizzazione, come George Winter ha elegantemente dimostrato, mostrando che le ferite esposte all'aria in condizioni secche guariscono peggio delle ferite mantenute in un ambiente umido.

Tuttavia, i benefici dell'idratazione per favorire la cicatrizzazione sono stati offuscati dal fatto che nelle ferite croniche, un ambiente idratato (iperidratazione) associato a essudato può portare a macerazione. Motivo: nelle ferite croniche, l'essudato esercita un effetto negativo sul processo di guarigione, poiché i suoi componenti ostacolano la cicatrizzazione.

In questo contesto, è quindi importante notare che l'eccesso di liquido non è di per sé la causa dei danni cutanei, ma che la composizione di questo liquido è di fondamentale importanza. Per questo motivo sono stati sviluppati bendaggi come HydroClean®, che da un lato rimuovono i detriti e i componenti inibenti la guarigione, dall'altro bilanciano l'ambiente liquido e riducono l'esposizione dei tessuti ai liquidi di ferita dannosi.

È essenziale che i professionisti nel campo della cura delle ferite comprendano e riconoscano le differenze tra la macerazione patologica dell'ambiente della ferita e l'idratazione normale per ottenere risultati di guarigione ottimali. Ad esempio, il tessuto epiteliale neoformato (sensibile) può essere facilmente confuso con il tessuto danneggiato dalla macerazione, poiché entrambi appaiono spesso bianco pallido ai bordi della ferita. È quindi importante che il medico consideri il contesto in cui si verifica una presunta macerazione, in modo da poter fare una diagnosi precisa e differenziata.

HydroTac® per la chiusura accelerata della ferita

La guarigione della ferita si completa con la riepitelizzazione e il relativo ripristino della barriera cutanea protettiva. Questo processo può essere attivamente sostenuto e accelerato attraverso l'innovativa medicazione in schiuma HydroTac® con tecnologia a gel AquaClear [5,6,9].

Una volta pulita e condizionata la ferita con HydroClean® nel quadro della prima fase del trattamento HydroTherapy, nella seconda fase si utilizza la medicazione in schiuma HydroTac® con tecnologia a gel AquaClear.

La tecnologia a gel AquaClear si basa sui cosiddetti poliuretani idratati, che svolgono una doppia funzione: assorbono i liquidi, ma rilasciano anche l'umidità nell'ambiente della ferita secondo necessità. HydroTac® garantisce quindi una regolazione ottimale dell'umidità, che favorisce la formazione di tessuto di granulazione ed epiteliale [3,10,18,25-28].

I poliuretani idratati possono però fare ancora di più: secondo un effetto specifico descritto come «molecular crowding» (affollamento molecolare), aumentano la concentrazione di fattori di crescita e promuovono l'attività delle cellule epiteliali per stimolare il processo di guarigione. La tecnologia a gel AquaClear garantisce quindi una concentrazione 3 volte superiore di fattori di crescita [5,6,24] e quindi una guarigione più rapida della ferita. 

Consiglio pratico

Sia HydroClean® [1] che HydroTac® [2] possono rimanere sulla ferita per diversi giorni senza aderire alla lesione. In questo modo si riduce la frequenza dei cambi di medicazione, risparmiando tempo e costi. L'aspetto particolarmente importante, tuttavia, è che al paziente vengono risparmiati sia il dolore durante il cambio della medicazione che le frequenti visite dal medico. 

Letteratura

[1] W.O. Seiler; HARTMANN WundForum 2/2007, Feuchttherapie chronischer Hautulzera mit Ringer’scher Lösung: physiologisch, heilungsfördernd, schmerzlindernd.

[2] Atkin, L. and Ousey, K. (2016). Wound bed preparation: A novel approach using HydroTherapy. British Journal of Community Nursing 21 (Supplt. 12), pp. S23-S28.

[3] Ousey, K. et al. (2016). HydroTherapy Made Easy. Wounds UK 12(4).

[4] Humbert, P. et al. (2014). Protease-modulating polyacrylate-based hydrogel stimulates wound bed preparation in venous leg ulcers – a randomized controlled trial. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology 28(12), Seiten 1742-1750.

[5] Smola, H. (2016). Simplified treatment options require high-performance dressings – from molecular mechanisms to intelligent dressing choices. EWMA 2016. Bremen, 11.-13. Mai 2016.

[6] Smola, H. et al. (2016). Hydrated polyurethane polymers to increase growth factor bioavailability in wound healing. Hydro­Therapy Symposium: A New Perspective on Wound Cleansing, Debridement and Healing. London, 3.März 2016.

[7] Eming, S., Smola, H., Hartmann, B. et al. (2008). The inhibition of matrix metalloproteinase activity in chronic wounds by a polyacrylate superabsorber. Biomaterials 29: 2, 2932-2940

[8] ISBN Monograph. 978-1-944788-63-6-ISBN Services

[9] Kaspar, D. (2011). Therapeutic effectiveness, compatibilityand handling in the daily routine of hospitals or physicians’s practices. HARTMANN Archivdaten: Hydro-­Responsive Wound Dressing (HRWD) und AquaClear Technologie sind Marken von HARTMANN

[10] Ousey, K. et al. (2016). Hydro-Responsive Wound Dressings simplify T.I.M.E. wound management framework. British Journal of Community Nursing 21 (Supplt. 12), pp. S39-S49.

[11] Spruce, P. et al. (2016). Introducing HydroClean® plus for wound-bed preparation: a case series. Wounds International 7(1), pp. 26-32.

[12] Ousey, K. et al. (2016). HydroClean® plus: a new perspective to wound cleansing and debridement. Wounds UK 12(1), pp. 94-104.

[13] Atkin, L. and Rippon, M. (2016). Autolysis: mechanisms of action in the removal of devitalised tissue. British Journal of Nursing 25(20), Seiten S40-S47.

[14] Kaspar, D. et al. (2015). Economic benefit of a polyacrylate-based hydrogel compared to an amorphous hydrogel in wound bed preparation of venous leg ulcers. Chronic Wound Care Management and Research 2, Seiten 63-70.

[15] Bullough, L. et al. (2016). A multi-centre 15 patient evaluation of a Hydro-Responsive Wound Dressing (HRWD) - HydroClean® plus. HydroTherapy Symposium: A New Perspective on Wound Cleansing, Debridement and Healing. London, 3.März 2016.

[16] Scherer, R. et al. (2015). HydroTherapy®. Anwendungsstudie. Heidenheim: Paul Hartmann AG. (Daten liegen vor.)

[17] Chadwick, P. and Haycocks, S. (2016). The use of Hydro-Responsive Wound Dressing for wound bed preparation in patients with diabetes. Wounds UK Annual Conference. Harrogate, 14.-16. November 2016.

[18] Knowles, D. et al. (2016). Hydro­Therapy® wound healing of a post amputation site. Wounds UK Annual Conference. Harrogate, 14.-16. November 2016.

[19] Zollinger, C. et al. (2014). Hydro­Therapy®. Anwendungsstudie. Heidenheim: Paul Hartmann AG. (Daten liegen vor.)

[20] Colegrave, M. et al.(2016). The effect of Ringer’s solution within a dressing to elicit pain relief. Journal of Wound Care 25(4), Seiten 184-190.

[21] O’Brien, D. and Clarke, Z. (2016). The patient experience with a Hydro-Responsive Wound Dressing (HRWD) – HydroClean® plus. HydroTherapy Symposium: A New Perspective on Wound Cleansing, Debridement and Healing. London, 3.März 2016.

[22] Jones, T. and McCracken, K. (2016). HydroClean® plus assists healing of leg ulcers for a patient with systemic lupus ery­thematosus. Wounds UK Annual Conference. Harrogate, 14.-16. November 2016.

[23] Kaspar, D. et al. (2008). Efficacité clinique du pansement irrigo-absorbant HydroClean® active contenant du poly­acrylate superabsorbant dans le traitement des plaies chroniques – étude observationnelle conduite sur 221 patients. Journal des Plaies et Cicatrisations 13(63), Seiten 21-24.

[24] Smola, H. (2015). Stimulation of epithelial migration – novel material based approaches. EWMA-Kongress. London, 13.-15.Mai 2015.

[25] Smola, H. et al. (2014). Hydrated polyurethane polymers to increase growth factor bioavailability in wound healing. EORS-Kongress. Nantes, 2.-4. Juli 2014.

[26] Spruce, P. and Bullough, L. (2016). HydroTac®: case studies of use. HydroTherapy Symposium: A New Perspective on Wound Cleansing, Debridement and Healing. London, 3.März 2016.

[27] Spruce, P. et al. (2016). A case study series evaluation of HydroTac®. HydroTherapy Symposium: A New Perspective on Wound Cleansing, Debridement and Healing. London, 3.März 2016.

[28] Smola, H. et al. (2016). From material science to clinical application – a novel foam dressing for the treatment of granulating wounds. HydroTherapy Symposium: A New Perspective on Wound Cleansing, Debridement and Healing.

[29] George D. Winter. Formation of the scab and the rate of epithelisation of superficial wounds in the skin of the young domestic pig (Nature 193:293 1962)