Wunddokumentation – Klassifikationen & Anleitungen

Wunddokumentation

Dekubitus

Diabetischer Fussulcus

Ulcus Cruris

Arterielles Fussulcus

Dokumentationsbögen

Die neuen HARTMANN Dokumentationsbögen machen die Wunddokumentation einfach. Ob bei der Erstanamnese oder bei jeder weiteren Wundbeurteilung und -therapie können die Bögen leicht am PC, auf dem Tablet oder auch als ausgedruckte Papierversion ausgefüllt werden.

Damit Sie bei den zahlreichen Klassifikationen und Skalen die korrekten Werte ermitteln, finden Sie auf dieser Seite eine Übersicht in Text und Bild.

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Dekubitus

Dekubitusleitlinie 2015 der ICW – Mit freundlicher Genehmigung der Initiative Chronische Wunden

Kategorie I – Nicht wegdrückbare Rötung bei intakter Haut, gewöhnlich über einem knöchernen Vorsprung

Wunddokumentation Dekubitus Kategorie II

Kategorie II – Teilverlust der Haut (bis in die Dermis / Lederhaut), sichtbar als flacher, offener Ulkus

Wunddokumentation Dekubitus Kategorie III

Kategorie III – Verlust der Haut, Zerstörung aller Hautschichten und des Gewebes bis zu den Faszien, subkutanes Fett kann sichtbar sein, jedoch keine Knochen

Wunddokumentation Dekubitus Kategorie IV

Kategorie IV – Vollständiger Haut- oder Gewebeverlust mit freiliegenden Knochen, Sehnen Muskeln

Wunddokumentation Dekubitus zus Kategorie uneinstufbar

Klassifikation – uneinstufbar / nicht klassifizierbar– Unbekannte Tiefe, tatsächliche Tiefe ist im Wundbett verdeckt

Wunddokumentation Dekubitus zus Kategorie tiefe Schaedigung

Klassifikation – vermutete tiefe Gewebeschädigung bei intakter Haut – Unbekannte Tiefe, Schmerzhaftigkeit des Gewebes kann vorausgehen

Diabetisches Fussulcus – Klassifikation nach Wagner

Grad 0

keine Läsion, ggf. Fussdeformation oder Cellulitis

Grad 1

oberflächliche Ulzeration

Grad 2

tiefes Ulkus bis zur Gelenkkapsel, zu Sehnen oder Knochen

Grad 3

tiefes Ulkus mit Abszedierung, Osteomyelitis, Infektion der Gelenkkapsel

Grad 4

begrenzte Nekrose im Vorfuss- oder Fersenbereich

Grad 5

Nekrose des gesamten Fusses

Diabetisches Fussulcus – Klassifikation nach Wagner-Armstrong

Stadium/Grad	0	1	2	3	4	5
A	Prä- oder postulcerativer Fuss	Oberflächliche Wunde	Wunde bis Gelenkkapsel, Sehnen, Knochen	Wunde bis Knochen und Gelenke	Nekrose von Fussteilen	Nekrose des gesamten Fusses
B	Mit Infektion	Mit Infektion	Mit Infektion	Mit Infektion	Mit Infektion	Mit Infektion
C	Mit Ischämie	Mit Ischämie	Mit Ischämie	Mit Ischämie	Mit Ischämie	Mit Ischämie
D	Mit Infektion und Ischämie	Mit Infektion und Ischämie	Mit Infektion und Ischämie	Mit Infektion und Ischämie	Mit Infektion und Ischämie	Mit Infektion und Ischämie

Ulcus cruris – nach Widmer

Wunddokumentation Ulcus cruris Widmer Grad1

Grad I

Corona phlebectatica paraplantaris, Ödem

Wunddokumentation Ulcus cruris Widmer Grad2

Grad II

Pigmentverschiebungen (Dermite ocre / Purpura jaune d’ocre), Ekzem ("stasis dermatitis")

Wunddokumentation Ulcus cruris Widmer Grad3

Grad III

Unterschenkelgeschwür oder Ulcusnarbe

Ulcus cruris – CEAP-Klassifikation

Klinische Zeichen	Ätiologische Klassifikation	Anatomische Verteilung	Pathophysiologische Konturen
C0*: keine sicht- oder tastbaren Zeichen einer Venenerkrankung	Ep: primär (mit unbekanntem Grund)	AS: Defekt im superfizialen Venensystem	PR: Reflux
C1: Besenreiser / retikuläre Varizen	Es: sekundär (mit bekanntem Grund)	AD: Defekt im tiefen Venensystem	PO: Obliteration
C2: Varikose der Stamm- oder Seitenäste	Ek: angeboren	AP: Defekt der Perforansvenen	PRO: Reflux und Obliteration
C3: Ödem
C4: Zeichen der Stauungsdermatose
C5: abgeheiltes Ulcus
C6: florides Ulcus

* Kann ergänzt werden durch Präfix: "A" = asymptomatische und "S" = symptomatische Präsentation

Arterielles Fussulcus nach Fontaine

Stadium	Klinisches Bild
I	Asymptomatisch
IIa	Gehstrecke über 200 m
IIb	Gehstrecke unter 200 m
III	Ischämischer Ruheschmerz
IV	Ulcus Gangrän

Verbrennung

Gradeinteilung nach Verbrennungstiefe (nach den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Verbrennungsmedizin, 2011)

Grad I
Befund	Rötung (Erythem)Lokales Ödemkeine offenen Gewebsdefekte
Verbrennungstiefe	Oberflächliche Epithelschädigung ohne Zelltod
Pathophysiologie	HyperämieVasodilatation

Grad I
Befund	Rötung (Erythem) Lokales Ödem keine offenen Gewebsdefekte
Verbrennungstiefe	Oberflächliche Epithelschädigung ohne Zelltod
Pathophysiologie	Hyperämie Vasodilatation

Grad II
Dieser Grad wird in IIa "oberflächliche dermale Verbrennung" und IIb "tiefe dermale Verbrennung" differenziert.

IIa Oberflächliche dermale Verbrennung
Befund	BlasenbildungRoter UntergrundStark schmerzhaft
Verbrennungstiefe	Schädigung der Oberhaut und oberflächlicher Anteile der Lederhaut mit Sequestrierung

IIa Oberflächliche dermale Verbrennung
Befund	Blasenbildung Roter Untergrund Stark schmerzhaft
Verbrennungstiefe	Schädigung der Oberhaut und oberflächlicher Anteile der Lederhaut mit Sequestrierung

IIb Tiefe dermale Verbrennung
Befund	BlasenbildungHeller UntergrundSchmerzhaft
Verbrennungstiefe	Weitgehende Schädigung der LederhautErhalt der Haarfollikel und Drüsenanhängsel
Pathophysiologie	Denaturierung von Protein (weissliches Corium)Zunehmende Zerstörung der Nervenendigungen und der ver- und entsorgenden Kapillaren

IIb Tiefe dermale Verbrennung
Befund	Blasenbildung Heller Untergrund Schmerzhaft
Verbrennungstiefe	Weitgehende Schädigung der Lederhaut Erhalt der Haarfollikel und Drüsenanhängsel
Pathophysiologie	Denaturierung von Protein (weissliches Corium) Zunehmende Zerstörung der Nervenendigungen und der ver- und entsorgenden Kapillaren

Grad III
Befund	Trockene, zerstörte Epidermis / EpidermisfetzenGewebe nach Reinigung weissKeine Schmerzen
Verbrennungstiefe	Vollständige Zerstörung von Ober- und Lederhaut
Pathophysiologie	Denaturierung der Haut und ihrer Anhangsgebilde

Grad III
Befund	Trockene, zerstörte Epidermis / Epidermisfetzen Gewebe nach Reinigung weiss Keine Schmerzen
Verbrennungstiefe	Vollständige Zerstörung von Ober- und Lederhaut
Pathophysiologie	Denaturierung der Haut und ihrer Anhangsgebilde

Grad IV
Befund	Verkohlung / Nekrose
Verbrennungstiefe	Zerstörung weitgehender Schichten mit Unterhautfettgewebe, eventuell von Muskeln, Sehnen, Knochen und Gelenken
Pathophysiologie	Lyse bei chemischer SchädigungVerkohlung des Gewebes

Stadieneinteilung des Lymphödems

Beim Lymphödem unterscheidet man folgende Stadien:


LatenzstadiumStadium 0Subklinisches Stadium	Kein klinisch apparentes Lymphödem, aber zum Teil pathologisches Lymphszintigramm
Stadium I(spontan reversibel)	Ödem von weicher Konsistenz, Hochlagern reduziert die Schwellung
Stadium II(nicht spontan reversibel)	Ödem mit sekundären Gewebeveränderungen; Hochlagern beseitigt die Schwellung nicht
Stadium III	Deformierende harte Schwellung, z. T. lobäre Form z. T. mit typischen Hautveränderungen


Latenzstadium Stadium 0 Subklinisches Stadium	Kein klinisch apparentes Lymphödem, aber zum Teil pathologisches Lymphszintigramm
Stadium I (spontan reversibel)	Ödem von weicher Konsistenz, Hochlagern reduziert die Schwellung
Stadium II (nicht spontan reversibel)	Ödem mit sekundären Gewebeveränderungen; Hochlagern beseitigt die Schwellung nicht
Stadium III	Deformierende harte Schwellung, z. T. lobäre Form z. T. mit typischen Hautveränderungen

Knöchelarmindex

ABI-Wert	Schweregrad der PAVK
> 1,3	Falsch hohe Werte (Verdacht auf Mediasklerose)
> 0,9	Normalbefund
0,75 - 0,9	leichte PAVK
0,5 - 0,75	mittelschwere PAVK
> 0,5	schwere PAVK (kritische Ischämie)

Schmerzskalen

Schmerzerfassung Numerische Rangskala (NRS)

Wunddokumentation Schmerzskala Intensitaet

Visuelle Analogskala (VAS)

Verbale Rangskala (VRS)

Wundgrössen – Möglichkeiten der Wundgrössenbestimmung

Orientierung an der Körperachse (lt. Expertenstandard 2015, S. 31):

Die grösste Länge auf der Längsachse des Patienten und Breite 90 Grad zur Längsachse

Wunddokumentation Wundgroesse Koerperachse

Perpendicular-Methode (lt. S. 3 Leitlinie):

Erfassen der grössten Länge einer Wunde und größten Breite einer Wunde 90 Grad zur Länge. Aus diesem Messergebnis könnte eine Flächenberechnung mit der Formel für Ellipsen (Länge x Breite x n/4) erfolgen.